以“大建大美”为契机，提高农村医养结合服务水平

[摘 要] 在快速老龄化时代，探索医养结合养老模式成为农村老龄事业发展的重要任务。温州市探索农村医养结合取得了成绩，但由于历史、制度和体制因素，仍存在农村医养服务资源和老年人医养需求不对等、农村老年人的医养服务需求和支付能力不平衡、农村医养服务分离等主要问题。进一步提高农村医养结合服务水平，就要以“大建大美”为契机，发挥政府主导、统筹、托底作用，创新农村医养结合资源配置，探讨更完善的社会保障政策，将“医养结合”纳入整体规划，理顺管理、运行机制，以切实提高农村医养结合服务水平，促进养老服务转型升级。

[关键词] “大建大美”；农村；医养结合；养老；温州市

[中图分类号] C913 [文献标识码] A [文章编号] 1002-8129（2018）12-0108-06

习总书记在党的十九大报告中明确指出，要积极应对人口老龄化。李克强总理在十三届全国人大一次会议所作的政府工作报告中10次提到养老，并作出“积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老院服务质量”等要求。《深化党和国家机构改革方案》明确新组建的国家卫生健康委员会的主要职责之一就是“拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施”。其中，“人口老龄化”“全周期健康服务”“医养结合”是 3 个关键词[1] 26。 “医养结合”的实质是在“就地老化”的理念下整合养老资源和医疗资源，使得老年人能够就近获得老年医疗服务[2] 20。

一、温州农村医养结合的基本情况及存在的问题

（一）温州农村医养结合的基本情况

2016年10月，温州市入选第二批国家级医养结合试点地区。2017年2月，温州市第十二次党代会提出，要深化国家级医养结合试点，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，让每个老年人老有所养、老有所依、老有所乐。近年来，温州市通过简政放权，创新体制机制，激发社会活力，充分发挥社会力量的主体作用，构筑医疗卫生与养老服务融合体系，取得了一定成效。

1. 基层医疗卫生服务网点体系不断完善。截至2015年末，温州市建有乡镇卫生院156个，社区卫生服务中心（站）472个，村卫生室2557个。基层医疗卫生机构积极推进面向老年人、常见病、中医药特色诊疗的特色科室建设，形成与大型综合医院相区别的差异化服务模式，基层医疗机构就诊比例达52.95%，县域内就诊比例达82%，超出浙江省平均水平。

2. 基层医疗服务机构逐步开展医养结合服务。截至目前，温州市189家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展医养结合服务，分别协议服务养老院62家、居家养老照料中心1022家，开设老年康复、护理、安宁疗护等病区床位275张，养老机构为入住老年人提供医疗卫生服务率为100%。依托基层医疗卫生机构，将护理服务延伸至高龄、失能老人。

3.推进医养融合服务社区化。统筹发展社区、农村医养服务，探索以政府购买医疗服务等形式开发医养服务，依托社區各类服务和信息网络平台，加强基层医疗卫生机构与社区养老服务机构的联系。如瓯海区瞿溪社区的居家养老服务照料中心均与温州市中医院合作，中医院定期为老年人提供医疗体检、保健咨询等服务并开通绿色通道。龙湾区人民医院建立温州市首家公私联营医养结合服务机构，成立2 家社区医养结合服务站，并推出居家医养结合服务等多种医养结合工作模式。另外，龙湾区各社区还积极开展老年人健康体检活动，并建立健康档案。

（二）温州农村医养结合存在的主要问题

1. 农村医养服务资源和老年人医养需求不对等。农村老人“医养结合”服务需求大。按户籍人口统计，2017年末，温州市80周岁以上的高龄老人有22.51万人，占老年人口总数的15.47%。90周岁以上的高龄老人2.85万人，占老年人口总数的1.95%[3]。根据温州市民政局老龄办提供的数据，纯老年人家庭的老年人口数25.14万人，占老年人口总数的17.28%，失能老人3.98万人，占老年人口总数的2.73%，半失能老人5.06万人，占老年人口总数的3.48%。温州市人口老龄化呈老年人口总量和比例双增长，高龄人口快速增长，纯老年家庭、失能、半失能老年人口总量和比例双增长等趋势。以人口的老龄化发展趋势来看，社会化医养结合养老服务需求将会越来越迫切。另外，近几年加速推进的征地拆迁专项行动改变了农村的生活、生产方式，农村群体向城市流动加快，导致农村“留守老人”“空巢老人”比例提高。而离乡子女由于距离、精力、经济等因素，很难对老人尤其是需要医疗护理、康复治理的失能失智老人给予长时间细致全面的照料和关怀，这部分老人同样对社会化医养结合养老服务存在需求。

农村医养服务供给资源少。县（市区）医院、乡镇卫生院等医疗条件相对落后，乡镇（街道）敬老院养老设施简陋，无内置医疗机构，护理设施一般，缺乏就诊绿色通道。社区卫生服务中心（站）没有开设专门的老年病科。社区居家养老服务照料中心一般设在村集体大楼或村里的其他公共空间，条件简陋，主要供老人休息娱乐、交流和学习，部分照料中心开展了爱心食堂服务，其发挥的养老功能较为基础和单一。基层医疗机构医护人员紧缺，没有达到医养服务需配置的标准。另外，在旧村改造进程中，满70周岁的老人生活在临时建设的老人过渡房中，与子女分离，全部处于空巢状态，传统的“在家养老”“家庭照料”功能消失。临时过渡房没有配备基本的医疗设施，部分过渡房建在偏远地区，远离社区居家养老照料中心，与社区卫生院也有相当距离。如此，失能、半失能、高龄等老人最基本的日常护理成为难题，老人若发生突发状况也得不到及时救治。

2. 农村老年人的医养服务需求和支付能力存在不平衡。农村老年人的医养服务需求项目丰富。在医养服务项目方面，农村老人对就餐、娱乐、健身、上门陪护及陪聊、家政、康复、体检、慢性病管理、应急救治等生活照护服务、精神需求服务以及基本医疗、健康保健服务项目均有不同比例的需求，既包含短时的服务需求也包含长时的服务需求。

农村老年人医养服务支付能力低下。农村老人生产性收入低、财产积累少，养老金水平远低于城镇职工和机关事业单位退休人员的养老金水平，难以应对不菲的社会化医养服务支出。

3. 农村医养服务处于分离状态。近几年，温州农村的医养服务整体上处于“医疗+养老”的分离状态。农村医疗形成了以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务三级网络。农村养老主要模式为居家养老，高龄、失能、半失能老人一般都由子女照料；部分社区居家养老服务照料中心提供简单的助餐服务和娱乐健身休闲场所；“五保”老人大多在公办敬老院养老；极少比例的老人到养老机构养老。医疗机构和养老机构基本上处于各行其是的状态，除了几个试点机构，整体上尚未形成合力。

二、问题根源分析

（一）历史因素：农村住房、公共设施“适老化”程度低

众所周知，村落形成历史久，有固定的村居结构和生活空间，缺乏一定比例的养老用房。村落公共场所也缺少一定比例的适老设计及无障碍设计，逐年增设的户外活动设施简陋，健身、娱乐场所不多，高龄、失能、半失能老人居家，不仅外出活动不便，而且容易发生意外伤害。特别在城中村改造期间，老人周转房属于临时安置性质，其建设质量、养老配套设施等均不理想。

（二）制度因素：城乡医养资源配置不公平，农村社会保障弱

在城乡二元结构体制的背景下，城乡存在壁垒，资源配置不均，农村医养基础设施建设和公共服务资源配置相对落后。农村社会保障弱，“个人缴费、集体补助、政府补贴”的社会保障筹资模式刚开始实施，积累少，缴费率低，还无法发挥其应有的作用。农村老年人养老金水平也远低于其他人群，养老保障作用相对更弱。与养老保险相似，温州市社会医疗保险制度同样公平性不足。据了解，目前医养服务仅有医疗费用的部分可以报销，护理费用以及其他未被纳入医保范围的费用，只能由老年人或其家庭承担。由于农村老年人养老医疗保障水平低于其他人群，故医养费用成为一笔很大的负担。

（三）体制因素：医养结合工作相关部门各自为政

农村医养工作涉及多个部门，各部门隶属不同、职责有别、措施各异，如与医养工作相关的居家养老服务归口民政部门，社区医疗卫生属于卫生计生部门，养老保障属于人社部门等。这些机构的政策、资源、信息不在一个系统，缺少沟通和协调，使得推动医养结合工作缺乏合力，资源得不到合理配置和共享，甚至互相牵制和制约。

三、医养结合达到“大建大美”的建设思路

（一）以“大建大美”为契机，创新农村医养结合资源配置

1. 建设村级或社区老人公寓。在城中村改造进程中，可以借鉴瑞安市陈岙村以旧村改造为契机建成村级老年公寓、实行本村老人集中养老的做法，在拆迁街道以社区或村级为单位建设老人公寓，实行“集中居住养老”模式[4]。具体做法为：在调研现实和潜在双重需求的基础上，拆迁街道须规划一定规模的村级或社区老人公寓，其所有权归政府所有，老人以月租金或投入一定比例建设成本的形式享有使用权。老人公寓以选择产权调换的70周岁以上的被征收（补偿）老人，及重大残疾、严重疾病、低保户、低保边缘户等无法自行解决周转用房的老年群体为收住对象。按照国家住房和城乡建设部发布的《老年人居住建筑设计规范》《养老机构基本规范》（GB/T 29353-2012）、《养老设施建筑设计规范》（GB 50867-2

013）等国家标准，规范配置老人公寓的硬件设施，整合社区居家养老服务照料中心资源、基层医疗卫生及社会组织的服务力量，提供较好的养老环境和基本的医养服务。在完成辖地拆迁老人临时安置使命之后，老人公寓权属可以根据养老现状和需求划拨到民政部门或整体拍卖给社会资本进行市场化运作，辖地拆迁老人根据协议履行自愿退出承诺。有意愿继续在公寓养老的老人签订新的协议，其身份由原先的拆迁安置对象轉变为客户。

2. 配置“适老化”住宅和公共设施。根据“大建大美”的目标和养老新需求，按照国家有关的养老设施建设标准等升级安置小区居住功能，在小区配置一定比例的“适老化”住宅和公共设施，将休闲娱乐、强身健体、管理服务以及生态环境等综合因素根据因地制宜、按需配置的原则考虑进安置小区的建设中去，小区养老服务设施在空间规模和功能上应具有弹性和灵活性，配套设施要求同步设计、同步施工、同步验收、同步使用，以满足健康老人在家养老的愿望及日益增长的养老需求。

3. 布局符合一定标准的“老年护理院”。提高养老质量的关键是提供充足的护理资源，提供固定的场所和足够的医护人员为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务。可借助“大建大美”的契机，根据护理院的建设标准、参数标准及定额规定布局“老年护理院”，并与本辖区内的老人公寓实施统筹谋划。“老年护理院”可以采用公建民营、民办公助等方式，调动社会资源投入老年护理院的建设和运营，并拓展日托、全托、上门等多种服务，给区域内困难、高龄、失能、失智、半失能、半失智等老人提供可承受的医疗服务，结合当地基本医疗资源构建多元的医养服务体系。

（二）探讨更完善的社会保障政策，提高医养支付能力

1. 完善拆迁补偿政策。在“城中村改造”的背景下，大部分老人与房产分离，固定资产附带的养老保障功能逐渐消退，拆迁老人面临更大的养老风险。建议旧村拆迁补偿政策要更加细致，在前期充分调研老人等特殊群体在拆迁中面临的问题，在调研的基础上增加拆迁补偿细则，完善拆迁补偿政策，如提高违章建筑补偿款标准等。

2. 创新养老保障方式。政府可适当尝试将房屋拆迁补偿和房屋被拆迁人的养老保险挂钩，探索以房养老做法。可在逐步提高社会养老保障水平的基础上，以拆迁为契机，为农村老人特别是高龄、失能、半失能老人的长期照护险买单，以确保每一位老人“老有所居”“老有所养”，保障持续提高的养老水平，积极响应党的十九大提出的“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境”。

（三）将“医养结合”纳入整体规划，理顺管理、运行机制

1. 将医养结合纳入“大建大美”整体规划。在老龄化背景和高龄化趋势下，医养结合迫在眉睫，此服务需求对农村现有的基础医疗卫生服务、养老服务设施和服务人员的现状均提出了挑战。借城中村改造的契机，统筹谋划区域内医疗养老设施、适老化住宅、老人公寓、老年护理院、居家养老服务照料中心等的布局，并将之纳入温州“大建大美”专项行动的整体规划中。

2. 理顺医养结合管理、运行机制。促进医养结合工作顺利进行，要成立工作协调领导小组，从制度设计入手，加强卫生计生、民政和其他相关部门之间的工作衔接，形成数据互通，资源共享的局面，在机构性质、建设标准、设施配备、人员配置、服务规范、运行机制、部门职责等方面作出规定。

[参考文献]

[1]张拓红.打通医疗和养老的“隔断”[J].中国卫生，2018，（7）.

[2]穆光宗.“医养”该如何“结合”？[J].中国卫生，2018，（7）.

[3]温州市2017年老龄事业统计公报[EB/OL].温州老龄网，2018-06

-20.http：//wzmz.wenzhou.gov.cn/ar

t/2018/6/20/art_1376895_18715167.html.

[4]陈春柳.自治+公助：农村集体养老模式探析——以浙江省瑞安市陈岙村为研究案例[J].温州大学学报（社会科学版），2016，（5）.

[责任编辑：胡 梁]

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