社区卫生服务的发展误区与治理策略

摘要：社区卫生服务是基于社区理论和社区组织由卫生人员提供的健康服务，其实现社区卫生服务目标的根本途径在于社区发展。20世纪80年代以来，我国社区卫生服务的发展有一定的误区，具体表现在政府重视不足、过度依赖医疗、公共卫生弱化以及缺少部门协作等方面，导致我国在社区健康促进和疾病预防上没有取得理想的成绩。解决社区卫生服务难题的关键在于走治理型社区卫生服务的道路，即由社区卫生服务机构为促进社区人群健康而发起或参与的多主体协同治理的行动过程。在阐述治理型社区卫生服务相关概念和价值的基础上，从深化理论研究、改革社区关系、立法推动预防、改革绩效管理体系、优化继续教育模式和重塑全科医学教育等六个方面论述社区卫生服务的治理策略，旨在为提升社区卫生服务的价值在现实中寻找可行之道。

关键词：社区卫生服务；全科医学；发展误区；治理

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2018.05.008

社区卫生服务是基于社区理论和社区组织由卫生人员提供的健康服务，其目标的实现不能脱离社区发展。20世纪80年代以来，我国的社区卫生服务的发展走向了误区，具有明显的选择性初级卫生保健的特征，重视医疗技术远大于健康促进和疾病预防，导致当前我国的卫生事业发展正面临严重的危机。[1]认识和反思我国社区卫生服务的发展误区，对于探索新的治理化改革途径是十分必要的，因为社区卫生服务治理化改革不仅是社区治理化改革的重要组成部分，同时也是促进社区人群健康的必经之路。

一、社区卫生的相关概念

（一）社区

研究社区卫生服务的发展与治理，首先需要厘清其所依托的社区含义，而社区的概念又较为复杂，不同领域对此概念的解释也有所差异，仅仅从卫生服务领域理解是远远不够的，势必会造成社区卫生服务的发展走入歧途。要正确认识社区，更需要理解其社会学的概念。

一般认为，社区是指居住在一定地域范围的人群，及其长期形成的社会关系、文化与价值。[2]在国内，城市社区多指经过社区体制改革后的居委会辖区。这种定义具有鲜明的地域性特征。

在社会学领域，社区的含义则有所不同。其最基本的要素是人群以及长期而亲密的互相合作与利益关系，地域性则不再成为其必备条件。[3]随着社会进步，人们对社区的解释也经历了从非地域性到地域性，再到摆脱地域性的改变。目前，随着通讯和交通等领域的不断发展，人们对利益和资源的汲取方式日益丰富，对居住在其周围人群的依赖度日益削弱，社区也由此逐渐摆脱了地域性特征。

（二）社区卫生服务

社区卫生服务常常与全科医疗服务混为一谈，事实上无论是从服务的对象、目的、方式或服务行为的决策与评价等多方面看，两者都具有明显区别。

社区卫生服务并不简单指一次或多次的治疗，完整的社区卫生服务应由环境、生物医学、组织学、行为学等方面组成。社区卫生服务的目的是健康促进和疾病预防，服务对象为所有社区成员，需要各成员、领域共同参与实施，其实现在于充分应用社区知识理论，以社区建设的发展带动社区卫生服务的进步。[4]

社区卫生服务具体的实施涉及到多方面、多领域的协同，如社区居民和专业人员需共同确定解决社区卫生问题，社区居民和政府需共同承担社区卫生责任，社区卫生服务由专业性技术手段和非专业性健康行为结合，卫生专业人员需结合其专业职能身份和社区成员身份等。[5]

全科医疗服务不等于社区卫生服务体现在，全科医疗服务旨在以疾病治疗为主，兼顾健康促进和疾病预防，其服务对象为支付相应诊疗费用的群体，同时专业人员对医疗服务全权负责，通过对个体、家庭实行干预技术来完成的，[6]因而试图以全科医疗服务的发展带动社区卫生服务的进步是欠合理的。

二、社区卫生服务的发展误区

（一）发展背景

随着国家政府的重视与建设，社区卫生服务体系逐渐发展建立起来。然而，其基本的发展方向却出现了严重的偏差。政策引导下的社区卫生服务发展忽视了社区以及社区卫生服务的本质，狭隘地将社区理解为地域性主导的辖区单位，并不再强调社区建设对社区卫生服务的重要性，把治疗一般常见病作为首要任务，导致社区卫生服务医疗化，而作为社区卫生最基本的预防与康复职能缺失，最终引发出一系列问题。[7]

社区居民理应与专业人员共同成为社区卫生服务活动的参与者，而今却仅仅关注医疗技术服务的接受者，违背了社区参与的合理性与必要性，不仅社区居民无法為社区卫生服务提供重要资源，限制了社区卫生服务的发展，而且社区卫生服务机构也提供不了有效的卫生保健服务。

社区卫生服务机构因其与上级医院诊疗水平的巨大差距，无法获得足够数量的患者，为了增强自身的竞争力，大多数社区卫生服务机构不得不与上级医院合作，最终成为医院设立在地方的一个门诊部。

强调疾病治疗的同时，在全民医疗的改善上并未取得积极成果，反而使相关医疗保健问题进一步恶化。国家对卫生服务系统的投入虽然逐年增加，但由于对社区卫生服务的错误定位，预防不足，治疗过度，因而疾病治疗的负担非但没有减轻，反而更加凸显看病难、看病贵的问题。[8]

与此同时，许多慢性疾病的发生往往无法通过药物或技术预防，相对于其治疗作用，真正有价值的应当在于对疾病症状的控制、社会环境的改善、生活方式的培养、精神状态的维持。显然，就目前的社区卫生服务而言，是无法有效控制国内相当数量的慢性疾病的。

（二）发展误区

1.政府重视不足

改革开放以后，党和政府工作逐渐向社会经济体制建设转移，经济发展成为重中之重，初级卫生保健系统越来越不受重视，居民需要通过支付费用才能获得与之对应的卫生保障服务，看病难、看病贵的问题成为居民所承担的首要压力。[9]2003年SARS爆发之后，政府再次增加了卫生保健的投入，才相对控制住了这一颓势。与改革开放之前相比，基层的卫生保健部门一度受到弱化甚至撤销，居民的安全感不够，政府的重视程度远远不足。

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