2023年度对当前医疗保险基金风险分析报告及几点建议

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　对当前医疗保险基金风险分析与几 点建议

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　对当前医疗保险基金风

　险分析与几点建议

　陈建成

　医疗保险基金是根据国家的有关法律、

　法规和政策的规定，为实施社会保障而

　建立起来的专项专用资金。医疗保险基

　金是社会保障基金中最重要的组成局

　部，在整个社会保险制度中占有重要地

　位。

　医疗保险制度的改革，是对

　过去公费、劳保医疗制度的制度创新和

　机制的转换，是改变过去国家和企业包

　揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，

　增加了个人自我保障责任，实现了权利

　与义务的统一；由过去国家承当无限责

　任改为保障职工根本医疗，实现福利保

　障到社会保障有限责任的转变，采取了

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　医疗保险基金统筹调剂，共同防 X 风险

　的方式运作。从某某省某某市医疗保险

　制度改革二年多的实践看，能否保证基

　金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。

　随着经济结构调整和企业改制、破产等

　改革力度的进一步加大，医疗保险扩面

　工作任重道远，基金运行的社会性、可

　靠性与风险意识必须加强。否如此，我

　们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就

　会前功尽弃。

　对医疗保险基金运

　行风险的分析

　医疗保险基金稳定

　的资金来源和科学的管理手段，对实现

　基金的安全、完整和保值增值，保证参

　保职工医疗保险待遇支付，有十分重要

　的意义，当前，在医疗保险制度改革中，

　用人单位和广阔参保职工对已经建立了

　新的医疗保险制度在思想认识上存在着

　严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金

　的风险意识，有限的筹资水平与参保职

　工就医的无限费用矛盾逐步显现。

　目前，我们的医疗保险政策和制度还不

　够完善，缺乏医疗消费“需方——患者〞

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　的费用分担机制，监察手段不够，对不

　规 X 的就医行为监管不力，造成了大量

　资金流失，给基金支付带来了压力。医

　疗保险制度改革初期，多数参保职工费

　用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是

　在认识上的误区短时间内是无法解决

　的。一些单位把根本医疗保险理解为医

　疗消费的全部，抱着过去“公费医疗〞、

　“劳保医疗〞的观念不放，一旦报销费

　用达不到个人要求，就会采取消极行为，

　甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加

　上一些定点医疗机构管理水平低，仍然

　采用落后的手工处方和计算机二次录入

　的形式，给不规 X 的就医行为开了绿灯，

　造成了资金的流失。

　从医疗保险

　制度改革二年多的实践看，有一些企业

　缴费意识差，欠费现象时有发生，或是

　对根本医疗保险的现收现付制认识不

　足，权利和义务分不清，不是先尽义务

　后享受，而是不尽义务也享受或少尽义

　务多享受；短期行为，缺乏长远打算，

　有病参保无病观望，政府又缺乏强制手

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　段，造成参保人群不大，基金积累不雄

　厚，抗风险能力差。

　中央和省属

　单位执行属地管理原如此性不强，影响

　了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗

　保险大数法如此难以表现，互助互济优

　势难以发挥。

　我国参加世贸组织

　后，经济开展面临的国际环境更加严竣，

　改制和破产企业增多、特别是困难企业

　职工的医保问题日益突出。这些问题只

　靠短期内积累的一局部资金去解决是远

　远不够的。

　对抵御医疗保险基金

　风险的几点建议

　医疗保险基金供

　应的“有限性〞和参保职工医疗需求的

　相对“无限性〞是一对突出的矛盾，必

　须建立医疗消费地费用分担机制，控制

　不规 X 的就医行为，坚持有多少钱办多

　少事的原如此。如果保障待遇过高，就

　会刺激医疗消费需求，造成基金支付的

　压力；如果保障待遇过低，就会造成基

　金结余太多，不利于改革的深入。确定

　一个适当的保障水平，不断提高管理层

　次，是使基金安全运行的可靠保证。

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　加强基金支出控制。根本医疗保险药品 目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等 “三个目录〞的建立，是根本医疗保险 基金收支平衡的保证。所以，医保管理 必须以“三个目标〞为核心。医疗保险 部门要通过与各定点医疗机构的配合， 加强对医务人员医疗保险政策方面的培 训，强调医务人员严格执行国家规定的 “三个目录〞，以此向参保人员提供服 务。在使用目录以外的药品、诊疗和服 务项目时要事先征得参保人员同意，教 育医务人员自觉遵守医疗保险有关规 定。利用各种宣传手段与时将有关医保 政策公诸于众，让参保人员了解就医的 有关权利和义务。同时医疗保险部门， 要加大医疗费支付的审核力度，要求参 保人员报销医药费时提供必要的手续， 按规定比例核定、严格控制就医行为， 做到费用与病情相符。保证医患保三方 共同遵守医保政策规定，使参保人员医 疗费用负担控制在合理的 X 围内，使医 疗保险基金实现“收支平衡〞，减少人

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　为因素，消除风险。

　进一步完善

　和强化医疗服务管理。建立定点医疗机

　构和定点零售药店的竞争准入和退出机

　制，改变目前总量偏少，结构上不合理

　现象。要从促进充分竞争、完善医疗服

　务功能体系，降低医疗服务本钱，方便

　广阔参保人员就医选择为出发点，把符

　合条件的医疗机构纳入定点 X 围；医疗

　保险经办机构要根据目标管理的要求，

　细化各项医疗服务和费用定额指标，明

　确费用结算依据，将各项管理指标和措

　施细化到定点管理协议中，以协议为依

　据，规 X 医疗服务和经办管理行为；加

　强监视检查，使医疗服务监视制度化，

　充分利用信息管理网络进展动态监控，

　建立健全顺畅的参保人员投诉反应系

　统，发挥全社会的作用，确保基金不流

　失。

　推行“三项制度改革〞，早

　日实行医药别离。在医疗保险制度运作

　中，要真正解决“医药合谋〞的问题，

　最有效的方法是实行医药别离，这将使

　参保职工得到更多的利益。医药别离能

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　彻底割断药品销售与医疗机构之间的利

　益关系。如果医疗单位断绝了药品销售

　收入，必然会把主要精力集中到提高医

　疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的

　将是广阔参保职工。医疗保险机构就会

　实现用有限的资金为广阔参保职工购置

　到最优质的医疗服务。所以，实行医药

　别离，势在必行。

　加强计算机网

　络建设，建立健全医疗保险基金监测预

　警系统，确保基金的安全运行。医疗保

　险管理十分复杂，是一个庞大的系统工

　程，靠传统的手工操作已经无法完成。

　所以，必须实现管理手段现代化，建立

　计算机预警、监控系统，实行对医疗行

　为的全程管理，实现职工自由就医、监

　控系统，实行对医疗行为的全程管理，

　实现职工自由就医、政策调整一致、费

　用计算准确、医院结算快捷的程序化规 X

　管理，防止个人行为的随意性，保证执

　

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