抗菌药物不合理应用点评与分析

【摘要】目的为了解我院各科抗菌药物的使用情况。方法随机抽取我院2012年2～3月各科归档病历280例，对抗菌药物使用情况进行统计分析。结果280例归档病历中使用抗菌药物220例， 103例联合使用，抗菌药物的使用率为786%，其中抗菌药物使用不合理99例。结论存在抗菌药物应用不合理使用情况，应加强抗菌药物临床应用的管理，积极开展抗菌药物临床合理使用培训，促进临床合理使用抗菌药物。

【关键词】抗菌药物；使用不合理；点评

为了解宾阳县妇幼保健院各科抗菌药物的使用情况，加强我院抗菌药物临床应用的管理，提高合理使用抗菌药物水平，随机抽取本院2012年2～3月归档病历280例并加以分析，具体抽查分析结果如下。

1资料与方法

随机抽取本院2012年2～3月各科归档病历280例，病历分别来自：儿一科、儿二科、新生儿科、妇科、产科、外科、内科共七个科室，每个科室40份病历。

2点评方法

21点评标准抗菌药物使用参照卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）[2]、《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）[3]、《新编药物学》（16板）、药品说明书等有关文件进行点评。

22统计内容根据调查目的作以下内容统计：抗菌药物使用率；联合用药情况；抗菌药物使用情况及存在问题。抽查各科归档病历统计结果见表1。

3点评与分析

31抗菌药物使用情况随机抽取本院2012年2～3月归档病历280例，使用抗菌药物220例，使用率为786%（高于国家卫生部抗菌药物使用率的标准60%），且103例联合使用抗菌药物。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。临床上一些非细菌感染性疾病如：上呼吸道感染、带状疱疹等，这些疾病通常是由病毒感染引起，也往往使用抗菌药物，因此大大提高抗菌药物使用率，并且一直居高不下。抗菌药物联合使用的目的是扩大抗菌谱，增加疗效，因此单一抗菌药物治疗有效的感染不提倡联合用药。联合使用抗菌药物时要掌握抗菌药物的特点及联合使用指征，切不可盲目联合。

32各科典型病例分析

321选药不合理实例1：女性患者2岁，诊断为“脑炎？、支气管炎”，予头孢替安+磷霉素联合抗感染3 d。头孢替安不能通过血脑屏障，在脑脊液中不达到有效治疗浓度，可考虑使用头孢呋辛、头孢曲松等能通过血脑屏障药物。头孢菌素类、磷霉素均为杀菌剂，作用机制均是抑制细菌细胞壁的合成。磷霉素抑制肽聚糖合成的第一步。β内酰胺类抗菌药物主要是抑制细菌细胞壁肽聚糖合成的第三步。因此磷霉素建议在β内酰胺类抗菌药物之前1 h使用。

实例2：女性患者31 d，诊断“维生素K1缺乏病、失血性贫血、颅内出血、支气管肺炎、婴儿肝病综合征”，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗。头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应之一为维生素K、维生素B缺乏症，主要原因是该药含四氮唑硫甲基侧链，较其他头孢菌素类药物而言，更易引起机体维生素K缺乏而导致凝血障碍，该患儿诊断“维生素K1缺乏病、颅内出血”，不提倡使用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗感染，以免增加出血风险。该患儿合并“婴儿肝病综合征”，用药可选主要经肾脏代谢（或排泄）的药物，不提倡选用经肝代谢（或排泄）的药物，以免加重肝脏的负担。头孢哌酮钠舒巴坦钠主要经肝胆汁排泄，肝脏受损及胆道堵塞患者代谢半衰期可延长，如确需使用广谱抗菌药物治疗，可考虑使用经肾排泄的头孢他啶代替头孢哌酮钠舒巴坦钠。

实例3：女性患者50岁，临床诊断“十二指肠球部溃疡并出血”，给予酚磺乙胺止血、铝镁加混悬液护胃、氨曲南抗感染治疗。十二指肠溃疡、胃溃疡常见致病菌为幽门螺旋杆菌，该菌是兼性厌氧G菌，好微氧环境生存，已知对该菌有确切疗效的抗菌药物有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等，氨曲南抗菌谱为需氧G菌，对厌氧菌、G+菌和微需氧菌作用差，不建议用于幽门螺旋杆菌的治疗。

实例4：男性患者76岁，诊断“2型糖尿病、糖尿病足2级”，小腿分泌物培养出“溶血葡萄球菌”，医嘱给予头孢曲松治疗。头孢曲松为第三代头孢菌素类药物，其主要抗菌作用为抗G菌，对G+菌的作用不及第一、第二代头孢菌素，溶血葡萄球菌为需氧G+球菌，临床不主张用第三代头孢菌素抗G+菌（头孢曲松抗肺炎链球菌除外）的治疗，而药敏结果亦未提示头孢曲松对溶血葡萄球菌敏感。

实例5：男性患者23岁，诊断“右输尿管下段结石并右肾积水”，静脉给予头孢哌酮钠舒巴坦钠（第三代头孢）治疗后改头孢氨苄（第一代头孢）口服。头孢氨苄为第一代头孢菌素类药物，主要抗G+菌为主，头孢哌酮钠舒巴坦钠为第三代头孢菌素类药物，主要抗G菌为主，两者抗菌谱没有延续性，不适合作为静脉口服的序贯用药。

实例6：男性患者40岁，诊断“左膝蜂窝组织炎”，2月17日引流液培养出金黄色葡萄球菌，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，头孢哌酮钠舒巴坦钠为第三代头孢菌素酶抑制剂复合制剂，主要抗菌作用为抗G菌，其抗G+菌力度不及第一、二代头孢菌素，金黄色葡萄球菌为G+需氧球菌，建议参照药敏结果选用窄谱抗菌药物治疗，不主张首选第三代头孢菌素抗G+菌感染。

322给药次数不合理实例1：女性患者7岁，诊断“鼻中隔偏曲”，术后给予克林霉素06 g，每天一次治疗。克林霉素为时间依赖型抑菌药，一天一次的给药不能够维持24 h的有效治疗浓度，建议每天给药2～3次更为恰当。

323用法不合理实例1：女性患者8岁，诊断“食道异物并感染”，因食道黏膜损伤给予阿莫西林分散片研粉+胶体果胶铋混合干吞。药粉干吞，对正常食道、胃肠黏膜可造成损伤，对已有食道粘膜损伤的患者更不宜干吞，果胶铋口服后在胃酸的酸性环境下可形成保护性薄膜而发挥黏膜保护作用，而食道没有胃部的酸性环境，果胶铋难以形成凝胶保护膜，所以药粉干吞的服法不提倡。

324无适应证实例1：男性患者1岁3月，男，诊断“病理性黄疸”，给予五水头孢唑林抗感染，查：血常规白细胞104×109/L，中性粒细胞百分比146%，淋巴细胞百分比701%，白细胞以淋巴细胞为主，CRP：05，实验室数据不支持细菌感染。

325围术期用药不合理实例1：女性患者 46岁，诊断为“子宫腺肌症；中度贫血”，行“经腹全子宫切除术”，术前05～2 h使用头孢曲松，术后4 h给予第二剂头孢曲松，预防术后感染共3 d。头孢曲松半衰期长达7～8 h，第二剂给予时间应为术后12～24 h。根据卫生部38号文件规定，妇科手术应选用第一、二代头孢菌素或头孢噻肟或头孢曲松；涉及阴道可加用甲硝唑预防感染。预防用药时间一般不超过24 h，特殊情况可延长至术后48 h。

实例2：女性患者26岁，诊断为“G1P0妊娠5+m终止妊娠”，行“清宫术”， 术后给予头孢曲松预防感染2 d，出院带头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊院外预防感染4 d。预防流产感染多考虑拟杆菌属、普雷沃菌属、A、B族链球菌、肠杆菌、沙眼衣原体等。根据卫生部38号文件规定，妇科手术应选用第一、二代头孢菌素或头孢噻肟或头孢曲松；涉及阴道可加用甲硝唑预防感染；术前05～2 h内给药。Ⅱ类切口手术预防用药时间一般不超过24 h，特殊情况可延长至术后48 h。

实例3：孕妇30岁，行“子宫下段剖宫产术”，术后回病房给予头孢曲松10 g每天一次，溶媒5%葡萄糖500 ml，预防感染3 d。剖宫产为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药，属于Ⅱ类（清洁污染）切口手术。头孢曲松溶媒为5%葡萄糖500 ml，体积偏大，造成静滴时间过长，在体内未能达到有效治疗浓度，溶媒体积100～250 ml即可。根据卫生部38号文件规定，剖宫产应选用第一代头孢菌素，一般应在钳夹脐带后立即静脉给予，预防用药时间一般不超过24 h，特殊情况可延长至术后48 h。

326联合用药不合理实例1：女性患者2岁，诊断为“肺部感染”，痰培养为“肺炎链球菌”予头孢哌酮舒巴坦钠+阿米卡星联合抗感染治疗。阿米卡星对革兰氏阳性球菌中除对葡萄球菌属有较好抗菌作用外，肺炎链球菌、各组链球菌及肠球菌属对之耐药。

327多种不合理情况实例1：男性患者76岁，诊断为“肺部感染”，痰培养出铜绿假单胞菌，医嘱给予左氧氟沙星02 g，每天一次治疗（药敏结果提示左氧氟沙星敏感）。①铜绿假单胞菌为临床常见条件致病菌，其耐药率高，治疗后期棘手，现多主张联合治疗，如β内酰胺类抗假单胞菌药物+喹诺酮类抗假单胞菌药物联用，或β内酰胺类抗假单胞菌药物+氨基糖苷类抗假单胞菌类药物联用，或磷霉素+上述其中一种药物联用，等等。②左氧氟沙星在抗假单胞菌属细菌中属于中强度抗菌药物（其抗菌力度不及环丙沙星），常规治疗剂量推荐为04～06 g/d，分2次给药。老年患者可结合肾脏功能酌情减量，为避免药物治疗浓度过低导致治疗失败，给予治疗量下限（02 g/次）时仍建议2次/d给药维持为佳（即04 g/d）。

实例2：男性患者47岁，诊断为“其他类型糖尿病、糖尿病足1期”，给予克林霉素（qd）+奥硝唑联合抗感染治疗，后改用阿奇霉素治疗。①克林霉素每天一次给药方式不合理，克林霉素为时间依赖型的抑菌药，一天一次给药不能维持24 h的有效治疗浓度，建议一天2～3次更为恰当。②克林霉素的抗菌谱为G+和厌氧菌，抗厌氧菌作用较强，无须常规联用奥硝唑。③3月1日起改用阿奇霉素治疗，病程未交代更改用药原因。

实例3：男性患者29岁，诊断“急性胃肠炎”，给予头孢美唑+奥硝唑联合抗感染。头孢美唑为头霉素类抗菌药物，具有良好的抗厌氧菌作用，可覆盖常见肠道厌氧菌，其抗G、G+菌作用类似于第二代头孢，不必常规联用奥硝唑。

实例4：男性患者36岁，诊断“右颞顶叶脑出血并脑疝”，行开颅去颅骨骨瓣减压术后，给予左氧氟沙星+头孢地嗪联合预防感染。①清洁开颅手术主要针对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌等G+菌感染，而左氧氟沙星和头孢地嗪均为广谱抗菌药物，抗菌谱以G菌为主，兼顾G+菌，建议首选第一、第二代头孢菌素预防感染，无需二联预防感染。②卫生部38号文件指出要严格、规范喹诺酮类药物的临床应用，经验用药应用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染的治疗，不宜用于预防手术感染。③ 喹诺酮类药物因其分子量小，结构含有F离子，容易透过血脑屏障，引发中枢神经系统不良反应，如癫痫、精神恍惚、抽搐等，有颅脑疾病、颅脑外伤、行颅脑手术的患者用药须谨慎。

4讨论

通过对本院归档病历抗菌药物使用情况进行分析，了解不合理使用抗菌药物情况是由许多原因造成的，改变目前这种不合理用药状况是十分重要的。针对以上存在的问题，可以采取以下措施：开展抗菌药物临床合理使用培训。让全体医务人员掌握抗菌药物的特点，知道应用抗菌药物的重要性，选择合理的给药方案和途径，尽量减少抗菌药物的滥用及不正确的联合用药。通过制定抗菌药物应用和管理实施细则，定时咨询和督查，将使临床抗菌药物应用更加合理。

参考文献

[1] 关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知卫医发〔2004〕285号.

[2]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号.

[3]卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号.

推荐访问:抗菌 不合理 药物 点评 分析