60例小细胞肺癌患者的CT表现与诊断方法

摘要：目的 探讨小细胞肺癌（SCLC）的CT表现、分型及诊断途径。方法 对60例SCLC的CT表现回顾性分析，18例病理对照、观察，分析SCLC的CT表现与病理关系。结果 肺内肿块、肺门与纵隔淋巴结广泛肿大，是SCLC的CT表现特点，CT诊断的可靠性大约为80%，结合经皮穿刺活检可提高到90%。结论 CT螺旋扫描结合CT导向经皮穿刺活检与纤维支气管镜肺活检是SCLC确诊的主要手段。

关键词：小细胞；肺癌；CT表现；诊断

小细胞肺癌（SCLC）与非小细胞肺癌（NSCLC）相比，发展快、预后差，易通过淋巴与血行转移。合理有序的综合治疗可以延长患者的寿命，少数病例可能治愈。

1 材料与方法

用的60例SCLC的临床、CT与病理资料为我院2012年～2014年经治病例。确诊依据为术后病理（11例）、纤维支气管镜（16例）、经皮穿刺活检（33例），其中各检查结果之间可有重叠。根据术后标本观察，结合影像学材料作回顾性分析，SCLC的大体病理形态可分为周围肿块型（19例），长轴进展型（41例）两大类。全部病例的CT扫描层厚、层间距均为10 mm的螺旋扫描，部分病例还有病变层面的薄层扫描图像重建及增强CT扫描[1]。

2 结果

2.1周围肿块型（19例） X线平片与CT图像均可发现4级以下支气管源性肿块，直径>5 cm者13例，肿块边缘光滑、锐利酷似良性肿瘤，但多有分叶征；周围肺血管集束征阴性，但可有推移，其中9例误诊为良性病变。CT薄层扫描图像重建后可见支气管中断6例；增强效应阳性（增强后CT值上升30 Hu以上）者1例；同侧肺门或纵隔淋巴结肿大者12例。根据术后病理观察，肿块穿透支气管壁向周围肺组织侵犯。镜检可见癌细胞呈堆积性生长，周围肺组织出现压迫性肺不张，未见渗出性改变，本组19例中仅有1例在术前明确诊断，余者皆为CT导向经皮穿刺活检后证实。

2.2长轴进展型（41例） X线与CT图像表现为肺门、纵隔肿块者34例，其特点是以支气管为中心的纺锤型肿块或广泛的肺门、纵隔淋巴结增大所形成的纵隔固定。其余病例虽无肺门肿块，但均有肺门周围的支气管、血管纹理增多增浓现象，CT薄层扫描图像可见支气管壁增厚5例、管壁毛糙3例、杵状增粗2例。少数病例有肺不张或阻塞性肺炎，CT增强扫描可见肿块与转移淋巴结中心坏死，与NSCLC类似。根据术后标本观察，肿瘤均起源于3级支气管以上，而且沿支气管壁生长，并以管壁外生长为主，支气管管腔狭窄明显，但并不阻塞。与鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌等NSCLC相比，SCLC虽然有广泛的肺门、纵隔淋巴结转移，但很少出现完全性肺不张肺泡壁结构可以不被破坏，而起源于段支气管的SCLC的表现较为特殊，其癌块可沿支气管壁纵轴及横向均等发展，形成以支气管为中心的纺锤型肿块[2]。

2.3诊断依据 根据CT表现提出疑诊SCLC者48例（80%，48/60）：结合CT导向经皮穿刺活检与纤维支气管镜活检而确定诊断者达到54例（90%，54/60）。其中经皮穿刺活检的阳性率达到80%（48/60），而纤维支气管镜检的阳性率仅为40%（24/60）。

3 讨论

SCLC约占整个肺癌的20%，发展快，转移早，预后差，已日益引起人们的重视：特别是近年来综合治疗方法的改进与进步，5a生存率有明显的提高，更加引起临床医师的关注。我们通过对14例手术后标本进行病理学的观察，并与60例SCLC的临床影像作对比研究，发现SCLC以长轴进展型最多见（64%），周围肿块型相对较少（25%）。长轴进展型因为其癌组织主要是在黏膜下生长，以向管外发展为主，侵袭力强，淋巴转移早，X线平片与CT扫描图像可见肺门与肺门旁的肿块或纺锤型阴影，同时伴有肺门、纵隔多发淋巴结的转移甚至融合，但是肺不张及阻塞性肺炎则相对少见，此特点与NSCLC有明显的不同，根据CT影像提出疑诊SCLC者可达80%，如能结合CT导向经皮针刺活检及纤维支气管镜检，可使诊断率达到90%左右。不仅可以定性，还可以进行TNM分期，使SCLC患者选择治疗方案与判断预后不可或缺的资料。

由于4级以下小支气管因其管壁薄，软骨成分少，因而周围肿块型SCLC的癌组织易于穿破支气管壁向肺组织浸润发展。由于SCLC生长速度快，所以在正常组织尚未出现免疫反应之前，癌肿即可以达到相当大的体积。术后切除标本的剖面观察与局部切片镜检，可见周围肺组织出现压迫性肺不张，呈现假“包膜”现象，CT等影像学资料可表现为边缘光滑的肿块，但未见渗出及增生反应。临近肺血管、支气管可以呈现挤压和推移的征象而酷似良性病变，所以当X线影像学资料疑诊SCLC时，必须进行短期随访和经皮针刺活检及纤维支气管镜检加以确诊。SCLC虽然有上述影像学特点，长轴进展性可以根据CT表现提出疑诊，但是难以和淋巴瘤、转移癌、结核等病变相鉴别；而周围肿块型边缘光滑，酷似良性病变，更加难以确诊；加之痰的细胞学检查阳性率低；纤维支气管镜检查虽然可以发现支气管黏膜增粗，纵行皱襞，血管怒张，软骨轮廓消失与管腔狭窄等改变，但缺乏息肉或菜花状的新生物，钳取的癌细胞易于受到挤压而变形，造成细胞学诊断上的一定困难。但是，SCLC的肺门旁肿块，肺野肿块和纵隔内转移肿大的淋巴结均可以通过CT导向经皮穿刺活检取材送细胞学与组织学检查，诊断的敏感性与准确性可以达到90%左右。

综上所述，CT扫描与CT导向下的经皮穿刺活检与纤维支气管镜肺活检是诊断SCLC的主要途径。

参考文献：

[1]张国祯.实用胸部CT诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1994：103114.

[2]周燕发.胸部X线、CT、MRI诊断学[M].北京：科学出版社，1999：144153，175181.

编辑/苏小梅

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