糖皮质激素佐治小儿肺炎支原体肺炎

[摘要] 目的 观察糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体肺炎的临床疗效。方法 将45例肺炎支原体肺炎患儿随机分为两组，对照组25例给予阿奇霉素针剂连续静脉滴注5 d，再改为阿奇霉素干混悬剂口服（服3 d停4 d），连用2～3个疗程；观察组20例在对照组治疗基础上加用注射用甲基强地松龙（1～2）mg/（kg·d）静脉滴注3 d，治疗7 d后对两组患儿的热退时间、咳嗽缓解时间、胸部X线片改善情况及住院时间进行比较。结果 激素治疗组痊愈13例，有效6例，无效1例，总有效率95.0%。非激素治疗组痊愈7例，有效11例，无效7例，总有效率72.0%。激素治疗组治疗差异有统计学意义（P<0.05）。结论 早期应用小剂量、短程糖皮质激素辅助治疗小儿肺炎支原体肺炎，可有效改善患儿临床症状，有效减少或避免肺内、肺外并发症的发生，提高治愈率，避免发生严重并发症。

[关键词] 肺炎；肺炎支原体；糖皮质激素

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0158-03

肺炎支原体（ mycoplamsa pneumoniae，MP） 是一种大小介于细菌和病毒之间的微生物。MP 感染在儿童社区获得性呼吸道感染占有重要的病原学地位，肺炎支原体肺炎全年散发，秋末和冬初为发病高峰，5～19 岁的学龄儿童和青年好发，有时会在家庭及学校爆发，并且会发生严重并发症。因此，早期积极治疗对缓解临床症状、减少病情进一步发展、改善预后有着非常重要的意义。我科在应用阿奇霉素序贯治疗基础上，早期给予小剂量、短程的甲基强地松龙治疗，改善患儿症状，有效减少或避免肺内、肺外并发症的发生，效果明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从 2011 年12 月～ 2013 年11月在我科住院的肺炎支原体肺炎儿童中选取患儿 45 例，均有支原体肺炎症状和体征，如发热、咳嗽等，诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》中MPP的诊断标准。入院前均未使用大环内酯类药物。其中男 25 例，女 20 例，年龄 3～10 岁。入院时胸片检查均有肺炎表现，其中伴胸腔积液 3 例。随机分为对照组（n=25）和观察组（n=20），两组患儿的年龄、性别、症状、胸部 X 线改变等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组给予阿奇霉素静脉滴注（10 mg/kg，1 次/d）5 d，停药 3 d，后再予口服治疗阿奇霉素（10 mg/kg，1 次/d）3 d，停药 4 d，反复 2～3 个疗程，1 周时复查胸片。观察组除上述治疗，予甲强龙（1～2）mg/kg 1 次/d，静脉滴注治疗 3 d 后停药，两组均给予止咳、化痰及退热等对症治疗。

1.3 疗效判定标准[1]

7 d后进行疗效分析：①痊愈：临床症状、体征消失，胸部X线片检查均已正常；②好转：临床症状、体征明显好转，胸片斑点片状阴影及纹理明显吸收好转；③无效：临床症状、体征无明显改善或加重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用两样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组在临床疗效方面明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.02，P<0.05）。见表1。

3讨论

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneunlonia，MPP）是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生，占小儿肺炎的10%～20%，流行年分可达30%[2]。MP主要通过呼吸道飞沫传播，传染源是患者或者呼吸道带菌者，由于MP生长缓慢，感染后潜伏期带菌时间久，可达1～5个月，所以流行可持续数个月至1年之久。病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构，因此对影响细胞壁合成的抗生素如青霉素类、头孢菌素类不敏感，但对抑制或影响蛋白质合成的抗生素如大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等敏感。但是儿童处于生长发育期，四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗生素药物在儿童的使用受到一定限制，故目前治疗儿童MPP 的抗生素治疗以大环内酯类药物为主，目前主要应用阿奇霉素治疗。MP临床表现病初有全身不适、乏力、头痛、咳嗽状，有发热，体温大多数在39℃左右的持续性或弛张型发热，咳嗽症状明显，年长儿早期阵发性干咳，后转为顽固性剧咳，婴幼儿表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，胸部X线表现为支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎。常导致严重肺内外并发症，如胸腔积液、肺坏死等，不仅治疗困难，增加医疗费用，并且易遗留闭塞性支气管炎、肺不张以及支气管扩张等后遗症，造成患儿日后反复肺部感染，一些病例最终需要肺叶切除[3]。有研究表明长期发热、中至大量胸腔积液及肺外多系统损害、上肺病变、肺部大片阴影等因素可能为 MPP 发生后遗症的临床危险因素，有危险因素的 MPP 患儿应提高警惕，尽早使用大环内酯类抗生素、及时正确应用糖皮质激素，可能减少后遗症发生[4]。

目前支原体肺炎发病机制尚不完全清楚，主要认为呼吸道上皮细胞吸附作用、直接侵入和免疫学发病机制等学说。其中免疫学发病机制越来越受到重视，发病机制与免疫功能有关已得到广泛认同。目前认为 MPP 是由于 MP 直接侵犯肺部和支气管组织以及宿主对MP抗原免疫应答反应的结果，引起严重的临床症状和并发症。研究发现细胞因子 IL-6、IL-10、 TNF-α 参与了MP，IL-6 是炎症反应中重要的细胞因子，是炎症急性期合成的重要介质，对多种细胞的促炎作用和诱导肝组织合成急性时相蛋白，另一方面可以促使自身抗体的产生， 诱发自身免疫性疾病的发生。其中IL-10 是由 Th2 细胞产生的具有抑制 Th1 细胞功能的蛋白质，最主要的抑制性细胞因子之一，具有很强的抗炎症作用，其高水平表达提示机体免疫调节失控，通过T细胞超免疫反应激起一系列炎症介质，产生免疫损伤导致肺部的感染不仅局限于肺局部，而且可引起全身系统性炎症反应[5]。还有IL-5 是主要由 T 淋巴细胞分泌的细胞因子，在免疫和炎性反应中起传递信息、促使细胞增殖分化的作用。IL-5对嗜酸性粒细胞（EOS） 具有选择性作用，作用 EOS 向呼吸道炎症区域募集和浸润，促进 EOS活化，并且IL-5 也能选择性地增强 EOS 的脱颗粒和血管内皮黏附，导致呼吸道的慢性炎症和高反应性，成为哮喘及变应性疾病的重要介质，有研究表明血清白细胞介素-5和血管内皮生长因子在伴喘息MPP 患儿中明显升高[6]。单核细胞趋化蛋白-4、巨噬细胞衍生趋化因子、半胱氨酰白三烯在肺炎支原体感染异常增高，并且相互之间呈正相关，血清半胱氨酰白三烯水平在MPP接近于哮喘急性发作，说明 MP感染后部分患儿气道可能存在与哮喘类似的炎症改变[7]。MPP可引起哮喘发作，加重哮喘的症状及延长病程[8]。有报道泼尼松口服[1 mg/（kg·d）]可改善患者的临床症状和影像学改变，获得满意的疗效[9]。

以往有采用大剂量糖皮质激素短期治疗以阻断炎症反应过程，但有时结果欠佳，主要与大剂量糖皮质激素过度抑制机体免疫力、增加感染机会等有关，且可能存在严重副作用，现有研究表明小剂量甲泼尼龙，用量仅为每日 1 mg/kg、连用 3 d，可以显著降低MPP患儿血清TNF-α水平，抑制炎症反应，可能减轻炎症反应对机体的损害[10]。短疗程使用激素，抑制过强的炎性反应，及早控制病情，也是近年来在小儿肺炎的治疗中使用激素最新的适应证。甲基强地松龙作为中效糖皮质激素的代表，有抗炎及抗过敏的作用，具有不经肝脏代谢、水盐代谢干扰小，激素受体亲合力高、小剂量短程应用副作用小、抗炎作用强的优点，能够有效抑制免疫反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，促进肺部实变吸收，减少胸腔积液、激素的抗炎及抗过敏作用，也直接降低了气道的高反应性，减少喘息的发作。本研究发现，观察组在 1 周后的胸片复查，肺部炎性反应吸收速度明显好于对照组，同时热退时间和咳嗽好转情况也优于对照组，治疗过程中未发现激素不良反应。目前有重症支原体肺炎应用糖皮质激素的相关报道，在有效抗生素应用的基础上，加用琥珀酸氢化考的松，剂量每日（5～10）mg/kg，静脉滴注3～5 d，肾上腺皮质激素可以有效地促进重症支原体肺炎临床症状及肺部损伤的恢复[11，12]。

本文旨在早期给予小剂量、短程的甲基强地松龙治疗，改善患儿症状，有效减少或避免肺内、肺外并发症的发生，对治疗支原体肺炎的疗效肯定，值得推广。

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（收稿日期：2014-04-04）

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