原发性纵隔肿瘤的诊断及外科治疗

摘要：目的：探讨55例原发性纵隔肿瘤诊断、治疗经验。方法：分析55例纵隔肿瘤临床的诊断治疗。结果：55例中最常见纵隔肿瘤是胸腺肿瘤(23.6%)、神经源性肿瘤(21.8%)，次之为畸胎类肿瘤(20%)。完全切除44例，次全切除5例，剖胸探查6例。结论：胸部X线及CT检查对纵隔肿瘤的诊断起主要作用，纵隔肿瘤应以外科手术为主要手段，强调早期诊断并及时手术，对不同部位的肿瘤采取不同入路，注意术中特殊情况的处理。

关键词：纵隔肿瘤 诊断 外科学

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0096-01

我们于2003年5月—2011年6月底手术治疗原发性纵隔肿瘤55例，本文就其临床资料进行分析讨论。

1 临床资料

1.1 性别与年龄。55例中男29例，女26例，年龄10-83岁，平均年龄38.7岁，其中40岁以下的35例,63.6%。

1.2 临床表现。12例(23%)无症状，其余43例主要临床表现是胸痛、胸闷29例，咳嗽24例，气促18例，咯血7例，进食梗噎5例，囊肿破溃入胸腔、肺脏以致胸腔插管引流出皮脂样物、咳出皮脂样物并有咳黄痰1例，术前出现Homer’s综合征1例。

1.3 X线表现。后纵隔神经源性肿瘤多是椭圆形、边缘清晰、质均匀，本组2例由于肿瘤增大，致脊柱侧弯，相应肋骨受压，肋间隙增宽，其中一例胸椎锥体变小。实体畸胎瘤密度较高，其内可有钙化影，1例巨大畸胎瘤肿瘤占据整个左胸腔，内见一个液平面，似一侧胸腔大量积液；囊性畸胎瘤密度稍淡，1例囊性畸胎瘤由于囊肿破入胸腔行插管闭式引流，X线片见囊肿内出现气液面，而囊肿消失，5年后囊肿再次穿透肺脏，肺内出现感染性病灶。气管支气管囊肿小至2.5cm×2.5cm，大至18cm×15cm，边界清晰，可随吞咽动作上下移动。心包囊肿影密度淡而均匀，其形态可随体为改变或深呼吸运动而改变。

本组2例胸内脊膜膨出，可见相应胸椎锥间孔明显变大，相应锥体后缘明显骨质缺损，胸椎凸向健侧。1例胚胎癌2个月间肿瘤直径增长一倍之多。

1.4 手术方式。55例均行手术治疗，开胸手术51例，颈部切口2例，局麻下锥旁切口胸膜外切除肿瘤2例。其中肿瘤或囊肿完整切除44例，大部分切除5例，单纯探查6例。大部分切除者中2例为畸胎瘤，2例为恶性胸腺瘤，1例为胚胎癌。剖胸探查6例中2例为胸腺癌，3例为恶性畸胎瘤，1例为脊膜膨出症。1例心包囊肿并中叶不张者行心包囊肿摘除及中叶肺切除，1例脊膜膨出症并左下肺叶支气管扩张症者行膨出脊膜缝缩及左下肺叶切除，1例畸胎类肿瘤穿破右肺中叶致肺感染实变者行囊中摘出及右肺中叶切除。

2 结果

全组无手术死亡。胚胎癌病人术后2个月死亡，2例恶性畸胎瘤及3例胸腺癌病人半年内死亡，1例胸内脊膜膨出症病人术后1年复发，未再治疗，1例巨大畸胎瘤病人术后因其它原因死亡，1例胸腺瘤伴重症肌无力病人术后病情加重，半年内死亡。其余病人术后情况良好，无肿瘤或囊肿复发。

3 讨论

本组55例中，20例(36%)在体检中发现，16例(29%)在检查其它疾病时发现。可见如果在人群中定期做健康检查(特别是胸部X线检查)，则有利于纵隔肿瘤的早期发现和早期诊断。纵隔肿瘤发病年龄一般较年轻，本组40岁以下病例占63.6%，胸痛、胸闷、咳嗽、气促是纵隔肿瘤最常见的症状，但此类症状并无特异性，只是提供进一步检查的根据。但恶性肿瘤多数有症状，且病程短，进展快。重症肌无力常由于胸腺增生或肿瘤引起，胸腺肿瘤中约20%并发重症肌无力，重症肌无力病例中80%有胸腺异常。X线检查仍然是最简便、可靠的检查方法，肿瘤位置、块影大小、密度深浅、边缘形态和与邻近组织的关系都有助于诊断。如神经源性肿瘤多位于后纵隔，畸胎瘤多位于前纵隔，心包囊肿邻近心包，气管支气管囊肿常位于上、中纵隔等，这些是区别肿瘤类型的主要依据。本组55例中X线胸片符合纵隔肿瘤者30例(54.5%)，符合病理诊断者23例(41.8%)，误诊4例(73%)，其中1例支气管囊肿误诊为肺门淋巴结结核，抗结核治疗3年，经手术方确诊。1例巨大良胜畸胎瘤，肿瘤占满左胸腔，心脏右移，在外院按脓胸插管引流，流出大量皮脂样物，来我院按脓胸手术，术中才确诊。手术前对诊断有疑问时宜行CT增强扫描，以资鉴别。以免误将胸腔异位肾或胸主动脉瘤诊断为纵隔肿瘤。有报道将胸主动脉瘤误诊为纵隔肿瘤而行手术，造成动脉瘤破裂大出血导致患者死亡的惨痛教训。

手术切口的选择:手术切口应尽可能靠近瘤体，并能提供良好的术野，有经验者可应用胸腔镜手术，损伤小，术后恢复快，病人易于接受，也不影响手术效果。对一些瘤体较大，粘连较重的病例，以做正中劈胸骨切口为宜，若肿瘤大部分偏向一侧胸腔可采用后外侧切口。位于一侧的前纵隔肿瘤可采用前外侧切口，定位准确的后纵隔神经源性肿瘤，个别可采用锥旁切口，胸膜外切除肿瘤，胸腺瘤并重症肌无力者行正中切口，以彻底切除胸腺组织。胸腺瘤是一种多细胞类型的肿瘤，具有潜在恶性，易局部复发，建议术后一律给予放疗。

手术时注意的几个问题：①胸腺瘤伴重症肌无力者采用胸腺摘除加纵隔脂肪组织清除术治疗。术前充分准备，是降低术后并发症和死亡率的主要环节。术前准备7-10d，掌握胆碱酷酶药量，并测定其药物敏感度，同时服用激素;术中和术后临床监护，以防止肌无力危象发生。即使不伴有重症肌无力的胸腺瘤患者，术后也可能出现重症肌无力，所以术后应密切观察呼吸情况，注意敦促病人咳嗽排痰。②术中仔细辨认肿瘤周围组织之变异情况及与肿瘤的关系，例如胸腺肿瘤常有无名静脉、上腔静脉包绕瘤体，如不注意可造成大血管损伤破裂。③必须遵循逐步解剖游离，由易至难，由浅至深的原则，切忌盲目分离。④有解剖包膜的实质性肿瘤，可先从包膜内分离，对瘤体大、张力高的囊肿，应先穿刺减压，放出内容后再分次切除囊壁。⑤肿瘤若仅侵及血管外膜，则连同血管外膜一并切除;若与大血管粘连致密且范围较大时只能姑息切除，以防止大出血意外。有条件者可行人造血管置换或心包补片修补血管、同时完整切除肿瘤。

参考文献

[1] 李洪强.纵隔神经节母细胞瘤X线误诊为胸腺增大1例[J].东南大学学报(医学版),2011,(02)

[2] 禹亮,张健,付凯,王雪峰,王巨,张铁娃.原发纵隔肿瘤与肿瘤标记物[J].黑龙江医学,2006,(09)

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