缺乏特异性症状：需开阔思路，综合分析

病历摘要

患者，女，46岁。1年前出现乏力、食欲减退、面色苍白、面部水肿，未治疗。6个月前在乡卫生院门诊就诊，查血红蛋白90g/L，按“缺铁性贫血”给予硫酸亚铁片、叶酸片、腺苷钴胺片治疗5个月余效果不明显，2周前出现心悸、气促，再次入乡卫生院诊治。既往体健。

体格检查 T 36.6℃，P 51次/分，R 22次/分，BP 96/62mm Hg。甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，面部水肿。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率51次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝、脾未触及，下肢无水肿。

辅助检查血常规：血红蛋白98g/L，红细胞3.12×10¹²/L，红细胞平均体积（MCV）89 fL，白细胞8.1×10⁹/L，中性粒细胞0.68。尿常规正常。血清胆固醇7.25 mmol/L，甘油三酯2.4 mmool/L。肝功能、肾功能正常。心电图示窦性心动过缓，低电压，T波低平。胸部正位片示心脏普大。

初步诊断①冠心病；②缺铁性贫血；③血脂异常。

治疗经过应用通心络胶囊、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀胶囊、硫酸亚铁片治疗1周，症状不减轻，故邀请笔者会诊。

第1次会诊（入院第8天）

基层医师汇报病历如上。

会诊医师追问病史，患者怕冷、记忆力减退、反应迟钝1年。体格检查：皮肤粗糙，头发稀疏，眉毛外1/3脱落，唇厚，舌体肥大。心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧（心包积液的体征）。

“初步诊断”结果分析患者虽有部分临床表现疑似“冠心病”、“缺铁性贫血”，但经仔细分析却发现初步诊断并不成立，具体分析如下。

冠心病：本例有心悸、气促，面部水肿，心界向两侧扩大，心电图示T波低平，应考虑冠心病。但无心绞痛表现，体检发现心包积液的体征，应用通心络胶囊、硝酸异山梨酯片治疗无效，与冠心病不符。

缺铁性贫血：本例有乏力、面色苍白，血常规检查示贫血，应考虑缺铁性贫血。缺铁性贫血红细胞平均体积（MCV）应减少，补铁疗效显著，但血常规检查显示MCV正常，补铁治疗效果不明显，诊断不能成立。

理清诊断思路心包积液的常见病因包括化脓性心包炎、病毒性心包炎、结核性心包炎、尿毒症性心包炎、放射性心包炎、甲状腺功能减退症（简称甲减）性心包积液等。根据患者无发热、心前区痛，无结核病史，可排除化脓性心包炎、病毒性心包炎、结核性心包炎；根据患者无肾脏疾病史，尿常规和肾功能正常，可排除尿毒症性心包炎；根据患者无放射治疗史，可排除放射性心包炎。甲减性心包积液女性多见，以少一中量心包积液为主，一般不发生心包填塞，多伴有心动过缓、ST-T改变，同时有乏力、食欲减退、怕冷、记忆力减退、反应迟钝、皮肤粗糙、头发稀疏、眉毛外1/3脱落、唇厚、舌体肥大、贫血、血脂异常等临床特征，与本例相符。

建议检查血清三碘甲状腺原氨酸㈣、甲状腺素（L）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），做心脏彩色B超以确定诊断。

第2次会诊（入院第10天）

基层医师已按会诊医师要求进行相关检查，检查结果如下：血清T₃ 0.48nmol/Lf正常参考值0.61—1.81 mmol/L），T4 0.11 nmol/L（正常参考值4.5～10.9 nmol/L），TSH 96 IU/L（正常参考值0.55～4.78IU/L），TPOAb阳性，TgAb阳性。心脏彩色B超示心包中度积液。

会诊医师根据血清T₃、T₄降低，甲减可以成立。

诊断分析该病例在基层医院属于疑难病例，但经综合分析也可作出正确诊断。

有甲减症状且心脏异常应考虑是否为甲减性心脏病：甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。甲减的发病率为1%-2%，女性为男性的10倍。目前认为70%～80%的甲减患者有心血管病变。甲减性心脏病是由于甲状腺激素分泌减少，而致心肌间质高黏蛋白性水肿和心肌弥漫性小灶性变性及纤维化导致心脏形态结构、功能及传导出现异常，临床上主要以甲减患者症状和心脏异常为表现。临床有心悸、胸闷、气促等症状，体征有心包积液、心脏扩大和心律失常等。30%～80%的甲减性心脏病出现心包积液，但无心包压塞症状，可能与积液发生缓慢有关。甲减性心包积液的产生是由于心包毛细血管黏多糖沉积导致通透性增加所致。

明确甲减分类：根据病变发生的部位分为以下3类：①原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95%以上，且>90%的原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和I治疗所致。②中枢性甲减：由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者TSH产生和分泌减少所致的甲减，垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因。③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。

根据患者血清TSH增高，T₃、T₄降低，TPOAb阳性，TgAb阳性，无甲状腺手术和I治疗病史，本例分类可明确为原发性甲减，由自身免疫甲状腺炎（桥本甲状腺炎）所致。

最后诊断综上分析，本例考虑为原发性甲减合并甲减性心脏病、贫血、继发性血脂异常（高胆固醇血症）。

治疗建议甲减性心脏病的诊治关键是早期诊断、早期治疗，给予甲状腺激素替代治疗应注意个体化，坚持从小剂量开始，缓慢逐渐增加剂量的原则。甲减患者常有血脂异常，易发生动脉粥样硬化，尤其是冠状动脉粥样硬化，可并发冠心病。又由于机体代谢率低，心肌对氧的需求量减少，心绞痛与心力衰竭少见。如果开始治疗时甲状腺激素剂量过大，可诱发心绞痛和心力衰竭。因此，治疗甲减开始剂量宜小，特别对甲减病情重、年老及伴有心血管疾病者，左甲状腺素片应从25μg/日开始，每1—2周增加25μg，1～2个月或更长时间左甲状腺索钠片以100—200μg/日为宜。加药期间注意有无心绞痛等心脏方面不良反应。治疗初期，每4—6周测定1次甲状腺功能，然后根据检查结果调整左甲状腺素钠剂量，使TSH维持在正常范围。治疗达标后，需每6个月复查1次甲状腺功能。一般服药后1周左右开始利尿，甲减其他症状明显改善。甲状腺功能恢复正常则需1.5-2个月。

患者有继发性高胆固醇血症，可继续应用辛伐他汀胶囊治疗。

随访（3个月后）

该患者用左甲状腺素钠片治疗，25μg，每天早晨服药1次，渐增至100μg/日。辛伐他汀胶囊10mg，1次/日，晚饭时口服。病情逐渐好转，心悸、气促、乏力等症状减轻，面部水肿消失。血常规、血脂、甲状腺功能恢复正常，心脏彩超示无心包积液。停用辛伐他汀胶囊，继续应用左甲状腺素钠片，监测甲状腺功能。另外，本例患者在补充甲状腺激素后贫血得以纠正，也说明贫血的原因是甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍。

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