全科医生规范化培养传染科培养要求（三）

掌握：其他传染病和寄生虫病的临床表现、诊断要点、转诊注意事项。

熟悉：其他传染病和寄生虫病的鉴别诊断、治疗原则、预防措施、报告及转诊程序。

了解：其他传染病和寄生虫病的病因、流行病学特征和发病机制。流行性脑脊髓膜炎

病因

脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）是病原体，革兰染色阴性，菌体呈肾形或豆形。

流行病学特点带菌者和患者是本病的传染源。经呼吸道传播，人群普遍易感。以<5岁儿童尤其是0.5～2岁的婴幼儿发病率最高。

临床表现潜伏期一般2—3天（1—10天）。

普通型最常见，占全部病例的90%以上。前驱期（上呼吸道感染期）患者主要表现上呼吸道感染症状，如低热、咽痛、咳嗽、鼻塞等。持续1—2天。败血症期可高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状。多数患者可有皮肤、眼结膜或软颚黏膜的瘀点、瘀斑，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。持续1—2天后进入脑膜炎期。此期除高热及毒血症症状外，主要是中枢神经系统症状。表现为剧烈头痛、频繁呕吐、呈喷射状，颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者有神志障碍及抽搐。患者通常在2—5天内进入恢复期。

暴发型起病急骤，病势凶险，病死率高。儿童多见。可分休克型、脑膜脑炎型、混合型。休克型旧称华-佛氏综合征。起病急骤，高热、寒战，严重者体温不升，伴头痛，呕吐，短时间内出现全身皮肤、黏膜广泛瘀点及瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死。随后出现周围循环衰竭症状，可出现昏迷。易并发弥散性血管内凝血。脑膜脑炎型常于1～2天出现严重中枢神经系统症状。患者除高热、头痛、呕吐外，意识障碍加深，并迅速进入昏迷。可有反复惊厥，锥体束征阳性。也可有脑水肿表现。严重者可发生脑疝，如枕骨大孔疝、天幕裂孔疝等，均可因呼吸衰竭而死亡。以上2型临床表现同时或先后出现为混合型，病情极重，病死率高。

轻型多见于流行后期。临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤黏膜可有少数细小出血点及脑膜刺激征。

慢性败血症型罕见。表现为间歇性发热，反复出现皮肤瘀点或皮疹，关节痛，少数患者脾大，病程可持续数周至数月。需反复多次血培养或瘀点涂片检查才可检到病原菌。

诊断冬春季好发，儿童发生率高。在有本病发生或流行地区，突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。实验室检查如脑脊液为化脓性脑膜炎改变，皮肤瘀点或脑脊液涂片可发现革兰染色阴性的双球菌即可确诊。当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时提示暴发型。

鉴别诊断 本病应与流行性乙型脑炎与其他病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、其他细菌引起的化脓性脑膜炎相鉴别；败血症休克型需与其他细菌引起的败血症及感染性休克等鉴别。

治疗①保证足够液体量及电解质。做好护理，保持皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染；保持呼吸道通畅，预防并发症。②病原治疗首选青霉素G，成人20万U/（kg·日），儿童20万—40万U/（kg·日），疗程5—7天。也可应用第三代头孢菌素，如头孢曲松等。对青霉素过敏者、轻症患者或流行期间大面积治疗者可选用磺胺类。③暴发型休克型应迅速纠正休克，在纠正血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无好转，应选用血管活性药物如山莨菪碱、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等药物。毒血症症状重者可用氢化可的松，一般应用≤3天。④如皮肤瘀点、瘀斑迅速增多，应及早应用肝素预防弥散性血管内凝血治疗，剂量每次0.5—1mg/kg加入10%葡萄糖100ml内静滴，4～6小时可重复1次。同时应输入新鲜血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物。⑤脑膜脑炎型可用20%甘露醇减轻脑水肿及防止脑疝，出现呼吸衰竭者应保持呼吸道畅，同时可应用山梗菜碱、洛贝林等呼吸兴奋剂，仍不见好转者应尽早使用呼吸机。

转诊指征按乙类传染病报卡。应转至传染科进行呼吸道隔离。

预防患者隔离至症状消失后3天，密切接触者应医学观察7天。保持室内通风。避免到人多拥挤的公共场所。以<15岁儿童为主要对象应给予预防接种。对密切接触者可用复方磺胺甲嗯唑或利福平预防。

流行性出血热

流行病学特点传染源主要是啮齿动物包括黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠。人不是主要传染源。人与鼠类接触后可通过呼吸道传播、消化道传播、接触感染、螨媒传播、垂直传播。人群普遍易感，以男性青壮年农民和工人发病率最高，隐性感染率为2.5%—4.3%。我周疫情重。全年散发，野鼠型从11月到次年1月为高峰，5—7月为小高峰。家鼠型3—6月为高峰。有周期性。

临床表现潜伏期为1—2周。典型患者表现有5期临床过程。多数病例临床表现不典型，而呈“越期”现象或2、3期重叠表现。

发热期大多突然畏寒发热，体温在1～2天内可达39—40℃，一般持续3—7天。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。胃肠道症状也较为突出，常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，似酒醉貌。在起病后2—3天软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的出血点。

低血压休克期一般在发热4—6天，体温开始下降时或退热后不久，患者出现血压下降甚至休克。表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦躁不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。

少尿期24小时尿量<400ml为少尿，<50ml者为无尿。本期多始于6～8病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿，常伴有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重。

多尿期尿量显著增多，24小时尿量达2000ml为多尿，多尿达4000～10000ml。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至多尿后期症状逐渐消失。

恢复期尿量减至<2000ml，体力逐渐恢复。

诊断在流行地区、流行季节有鼠类接触史，急性发热，伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状；查体时可见充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及腋下出血点和肾区叩痛等；早期出现尿蛋白并进行性增加；血象白细胞总数升高，血小板减少，出现异型淋巴细胞；可出现低血压休克及肾功能不全，血清特异性IgM或双份IgG抗体阳性可确诊。

治疗目前尚无特效疗法，以综合疗法为主，早期可应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行治疗。抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好“三关”（休克、少尿及出血），对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。

发热期控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防弥散性血管内凝血。发病4天内可应用利巴韦林1g/日，连续3～5天。维生素c等减轻外渗。忌用强烈退热药。

低血压休克期积极补充血容量，纠正酸中毒和改善微循环功能。应早期、快速，适量补充平衡盐液（复方醋酸钠溶液）及胶体液（低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白），争取4小时内血压平稳。如血容量基本补足、酸中毒已纠正，血红蛋白恢复正常而血压仍不稳定时，可酌情选用血管活性药。

少尿期稳定内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。限制进液量，每日入量以前1天尿量及吐泻量加500—700 ml为宜。可应用呋塞米（速尿）100～300mg/次，2～4次/日静注。也可试用山莨菪碱、酚妥拉明。既往为减少高血容量综合征，可用导泻和放血疗法。目前如有严重氮质血症、高血容量综合征和高血钾，应尽早进行血液和腹膜透析。

多尿期移行期及多尿早期治疗方法同少尿期，多尿后期主要是补足液体及电解质，防止继发感染。

恢复期补充营养，定期复查。

转诊指征按乙类传染病报卡。人不是主要传染源，床头隔离或转至传染科隔离。

预防

监测鼠问、人间疫情。灭鼠、防鼠是预防本病的关键。搞好个人卫生和食品卫生。流行季节前应用沙鼠肾细胞疫苗和地鼠肾细胞疫苗。

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