27例功能性胰岛细胞瘤的外科诊治

【摘要】 目的：探讨功能性胰岛细胞瘤的诊断和治疗。方法：回顾性分析2000-2013年笔者所在医院收治的27例胰岛细胞瘤患者的临床表现、诊断、治疗方法和疗效。结果：本组27例病例中，均有不同程度的Whipple三联征，主要为单发肿瘤22例，多发肿瘤5例。肿瘤多集中在胰体尾，有23例，胰头部仅4例。术前CT检查诊断率高，结合术中触诊及术中B超肿物定位成功率达100%。根据肿物大小、位置、数量决定手术方式，手术效果好，除恶性肿瘤外均未见复发转移。结论：对良性胰岛细胞瘤，单纯肿瘤切除或胰腺部分切除疗效肯定。胰岛素瘤仍有较高误诊率，多排螺旋CT可作为术前定位首选，建议常规行术中超声联合触诊。

【关键词】 胰岛细胞瘤； 诊断； 术前定位

中图分类号 R736.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0122-02

【Abstract】 Objective：To investigate diagnosis and treatment of functional islet cell tumors. Method：The author’s hospital from 2000 to 2013 were retrospectively studied in 27 patients with pancreatic islet cell tumor of the clinical manifestations， diagnosis， treatment and curative effect.Result： ALL of the 27 cases had varying degrees of Whipple triad， mainly for single tumor in 22 cases， 5 cases of multiple tumors.The tumors were mostly located in the body or tail of pancreas in 23 cases， in the head of pancreas only in 4 cases.The Mutislice CT was High sensitivity which combined intra-operation ultrasound and palpation could 100% locate the tumors.Surgical methods depend on the tumor size， location and the numbers.The effect of surgery was good. Conclusion：Local excision or partial pancreas resection for pancreatic islet cell tumor is enough for benign ones. Misdiagnosis rate of insulinoma is still high， Mutislice CT can be adopted as the first choice for localizing tumors before operation， combined intraoperative ultrasound and palpation is recommended to be a routine method during operation.

【Key words】 Functional insulinoma； Diagnosis； Preoperative imaging

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangxi Medial University，Nanning 530021，China

胰岛细胞瘤是一种胰腺神经内分泌肿瘤，临床罕见，可分为功能性和无功能性两类。本文主要研究功能性胰岛细胞瘤，国外报道其年发病率约0.8～0.9/100万[1]，而国内尚无确切的发病率报导。功能性胰岛细胞瘤的主要特点是大量分泌胰岛素导致低血糖，进而影响消化功能及机体其他功能而引起一些列复杂的临床症状。由于此病罕见，肿瘤发生隐蔽，临床症状复杂，病情缓慢，因此临床上误诊率较高。为提高对胰岛细胞瘤的认知及诊疗，对2000-2013年笔者所在医院收治的27例胰岛细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000-2013年笔者所在医院收治的27例胰岛细胞瘤患者，其中男11例，女16例，年龄27～62岁，平均（42.4±12.5）岁，病程8个月～21年。所有患者均有程度不同的Whipple三联征表现：饥饿或运动后发生低血糖症状；发作时血糖<2.8 mmol/L（50 mg/dl）；注射葡萄糖后立即缓解。随着病情发展，低血糖程度可加重，甚至餐后也可诱发低血糖。同时低血糖发作时间延长，频率加重，多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。部分病例会浸润生长甚至会发生恶变，引起胰腺癌类似症状。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 临床上怀疑为胰岛素细胞瘤患者可行如下实验室检查：（1）血糖：发作时血糖低于2.8 mmol/L；（2）血清胰岛素和C肽：低血糖时的血浆胰岛素及C肽增高，胰岛素指数（胰岛素/血糖）>0.3，如>1.0可肯定诊断；（3）空腹血浆胰岛素：大于200 μU/ml可肯定诊断[2]；（4）口服糖耐量试验：典型者呈低平曲线；（5）饥饿试验：阳性有助诊断。经72 h禁食未诱发低血糖者，可除外本病。

1.2.2 影像学检查 所有患者常规行经腹B超及CT检查，CT为胰腺薄层扫描，平扫加增强。检查发现B超阳性率18.5%（5/27），CT阳性率88.9%（24/27）。12例患者加行内镜超声检查，阳性率为75.0%（9/12）。阴性检查结果患者加行血管造影及核磁共振成像检查，均未发现肿物影。27例患者中2例术前未能找到肿物影。

2 结果

2.1 手术情况

27例患者均行手术探查，术中均能成功找到肿物，其中5例为多发，采用术中B超辅助找到2～3个肿物，其余均为单发。肿瘤位于胰头4例，胰体9例，胰尾14例。肿瘤大小0.5～3.2 cm。术中冰冻24例为良性，3例为恶性。术中行单纯肿瘤切除术6例，单纯胰体尾切除术12例，胰尾切除+脾切除4例，胰十二指肠切除术5例。肿瘤切除后，10 min后查血糖，均有不同程度增高。

2.2 术后近期表现及远期结果

住院期间5例发生胰瘘，2例发生膈下脓肿，2例并发腹腔感染均经保守治疗后痊愈。所有患者术后均有高血糖表现，经治疗后均在7～15 d后恢复正常。所有出院病例均随访1～3年，3例恶性者术后8～20个月复发转移死亡，其余患者随访期内未见复发转移，血糖控制在正常水平。

3 讨论

功能性胰岛细胞瘤是一种罕见的临床疾病，最初由Graham首先描述，以反复发作的空腹期低血糖症状为主要特征，大多属于良性肿瘤，部分可进展为恶性或一开始即为恶性。功能性胰岛细胞瘤病情发展缓慢，任何年龄段均可发生，以35～50岁多见，男女发病率无明显差异。由于发病率低，胰岛细胞瘤容易漏诊误诊。本组27例患者中，21例患者以心脏、脑神经系统、精神异常等表现在心内科、神经内科、精神病科等专科反复多次就诊后才确诊此病，确诊时间长达2～21年，误诊率高达55.6%。其余8例患者也经过多次发作，进食过度引起进行性肥胖后多次行相关检查后才确诊此病，最短确诊时间也达8个月。但此病有特征性的胰岛素分泌过多而引起的低血糖症状，特别是出现典型的Whipple三联征，因此临床上出现不明原因的晕厥、意识障碍及精神异常就要警惕功能性胰岛细胞瘤的发生，要行相关检查以排除此病，以免漏诊误诊，导致疾病进展到不可逆阶段。

功能性胰岛细胞瘤的诊断，包括定性及定位两方面。定性诊断可行相关的实验室检查如发作时测血糖、血清胰岛素、C肽、空腹血浆胰岛素、口服糖耐量试验、饥饿试验。胰岛细胞瘤的瘤体一般不大，80%的瘤体直径<2 cm，因此定位检查则依靠影像学多发面检查。目前尚无一种检查手段能100%准确定位[3-5]。胰岛细胞瘤常用的定位方法有B超、CT、超声内镜、MRI、DSA等。因B超检查操作简便、可反复重复检查、价格低廉、患者负担低，故临床上首选B超为常规检查手段。但由于胰腺位置较深，超声检查常易受肠管积气的影响，对直径<1 cm的肿瘤几乎无法检出。本组B超的准确率仅有18.5%。而内镜下超声检查可弥补B超的缺点，甚至可发现直径在5 mm左右的肿瘤，为发现小肿瘤提供了可靠的检查依据。但是由于要在胃镜下进行超声检查，部分患者不能耐受，故临床上应用受到一定限制，本组超声内镜检查准确率达75.0%远超于普通B超。CT和MRI也是胰腺肿瘤影像学检查的常用手段，其中胰腺CT薄层扫描，平扫加增强能有效的定位胰腺肿瘤，本组研究CT准确率高达88.9%，远高于B超。有研究报道MRI检查的阳性率与CT相仿[6-8]，但MRI检查成本高，部分基层医院没有MRI设备，故CT和B超可作为胰岛细胞瘤首选的定位检查；DSA对本病的诊断有重要价值，但本组CT及超声内镜检查未发现肿物的患者加行DSA检查后仍未发现肿物且DSA检查为有创性检查，临床应用受到限制。

功能性胰岛细胞瘤一经确诊其唯一有效的治疗方法就是彻底手术切除肿瘤，防止疾病进展至不可逆阶段或肿瘤恶变及转移，本组病例全部选择手术治疗。术中充分暴露胰腺，方便前后触诊，大部分肿瘤术中能触及到，但仍有部分多发的或较深部位、较小的肿瘤不易发现，此时可加用术中B超。本组病例术前未能定位成功的2例患者结合术中B超均能找到肿物，因此结合术中B超可使术中肿瘤发现率达到100%，这与黎介寿等[9]的研究结果一致。术中见肿瘤22例为单发占81.5%（22/27），5例为多发有2～3个肿物，占18.8%（5/27）。术中见大部分肿物体积较小，约0.5～3 cm，另有2例分别达4.5 cm和6.0 cm。肿物一般呈圆形或椭圆形，境界清楚，包膜完整或不完整，色浅灰红或暗红，质软、均质，可继发纤维组织增生、钙化、淀粉或粘液样变性和囊性变；术中冰冻为恶性者肿物质硬，无包膜呈浸润性生长，周围淋巴结部分肿大。手术方式的选择取决于肿瘤的大小、数目及其位置。常用的术式有肿瘤局部切除术、胰体尾切除术加或不加脾切除术、胰十二指肠切除术或扩大切除术。胰体尾肿瘤可行单纯肿瘤切除或胰体尾切除，若能保留脾脏尽量保留脾脏。肿瘤位于胰头者，应尽量行肿物局部切除术，若肿物切除后主胰管受到破坏者可行保留十二指肠的胰头切除或胰十二指肠切除。术中冰冻为恶性患者应按胰腺癌处理。为避免漏切或误切，术中检测血糖为简便有效的方法。研究证实[10]肿物切除后血糖快速升高表明手术成功本组病例肿物切除后10 min后测血糖均有不同程度升高，表明手术成功。

胰岛细胞瘤术后最常见的并发症是胰瘘，其次是膈下脓肿和腹腔感染。。因此手术操作时应注意采取适宜的措施预防胰瘘的发生，扎实的缝合是基础，放置适当的引流管，避免多次缝合，尽量缩短手术时间等。术后注意保持引流的通畅，防止引流物的积聚，防止膈下脓肿形成及预防腹腔感染的发生等。同时为减少胰瘘发生，术后7～10 d内可给予生长抑素以抑制胰腺外分泌功能。一旦并发症发生只要保持通畅引流，大多可保守治愈[11]。本组术后5例（18.5%）发生胰瘘，2例发生膈下脓肿（7.4%），2例并发腹腔感染（7.4%），均经保守治疗后痊愈。术后随访，除3例恶性病例在8～20个月死亡外其余良性病例均在随访期内存活且无复发表现。

功能性胰岛细胞瘤起病隐匿，病情发展缓慢，临床上有较高的误诊率，大多经过较长时间的反复诊断后才确诊。但如病情拖延过久，长时间低血糖发作将导致大脑皮质退行改变和萎缩，造成永久脑损害。因此要提高对本病的认识，尽早做出诊断，及时治疗。

参考文献

[1]Jarufe N P，Coldham C，Orug T，et al.Neuroendocrine tumors ofthe pancreas： predictors of survival after surgical treatment[J].Digest Surg，2005，22（3）：157-162.

[2]Chung J O，Hong S I，Cho D H，et al. Hypoglycemia associated with the production of insulin-like growth factor II in a pancreatic islet cell tumor： acase report[J].Endocr J，2008，55（3）：607-612.

[3]Niccol F，Stefano C，Claudio B，et al. Contrast-enhanced ultra-sonography of the pancreas[J].Pancreatology，2009，9（11）：560-566.

[4]David S C，Fiona E，Robert H，et al.Use of Intraoperative InsulinAs-say for the Localisation of Insulinoma[J].World J Surg，2009，33（11）：969-971.

[5]Anass A，Anne M，Jean C，et al.Successfulpreoperative localizationof a small pancreatic Insulinoma by diffusion-weightedMRI[J].JPancreas （Online），2009，10（5）：528-531.

[6]Sheth S，Hruban R K，Fishman E K.Helical CT of islet cell tumors ofthe pancreas： typicaland atypicalmanifestations [J].Am J Roentgen，2002，179（3）：725-730.

[7]胡宝山，罗鹏飞，符力.影像学检查在胰岛细胞瘤诊断中的应用[J].重庆医学，2005，34（7）：1041-1042.

[8]王洪江，邵本深，赵作伟，等.无功能胰岛细胞瘤诊断和治疗（附20例报告）[J].腹部外科，2005，18（1）：31-32.

[9]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2007：948-954.

[10]关泉林，李波，文天夫，等.胰岛细胞瘤56例临床分析[J].中国综合临床，2005，21（5）：440-442.

[11]赵玉沛，张太平.重视胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗[J].中华外科杂志，2009，47（5）：321-322.

（收稿日期：2014-02-17） （编辑：韩珊珊）

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