超声引导下肝肿瘤的激光消融治疗

【关键词】 超声； 肝肿瘤； 激光消融

中图分类号 R18 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）11-0152-02

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，且在未来20年，中国肝癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势[1]。肝切除术仍然是可切除患者的“黄金指标”。然而，由于各种原因对于大部分患者而言，已经失去了外科手术的机会。值得庆幸的是，近20年来，相继出现了各种原位消融肝癌的治疗措施，主要用于提高这些患者生存的目的。这些局部治疗措施包括冷冻切除术（cryosurgery）、经皮无水酒精注射（PEI）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和激光消融（LTA）等。现在前四种技术已经在临床取得了较好的疗效并得到了认可，但是具有一定的局限性，特别是在治疗肿瘤临近重要血管或胆道结构、胆囊以及胃肠道。因此，对于这些特殊部位的治疗以及微创理念的进一步推广，激光消融（LTA）近几年得到了较好地发展。本文就此技术的新进展作一简要概述。

1 激光消融的原理及特点

激光消融（LTA）是通过一束连续的单色光发出的热效应引起组织坏死。当光集中在恰当的波长时，光能量被组织吸收，导致加热、蒸发以及凝固性坏死。目前最常用的为波长1064 nm的连续Nd：YAG激光，使用低能量光源（3～15 W）作用6～60 min。由于其低渗透吸收、高分散的特点，能使能量最大化分布和渗透组织。由于能量的传导和直接作用，激光所产生的热效应已经被证实超出了光照射的范围，但其引起组织坏死凝固的范围比RFA较小。但如果同时使用多针治疗的话，其范围大大增加，可以精准的定位治疗更大的肿瘤，LTA还可以应用于剖腹及腹腔镜手术[2-3]。

2 方法学

LTA是一种微创的原位肿瘤治疗方法，治疗前先用B超定位肿瘤。在穿刺时采用2%利多卡因逐层麻醉，有时需要同时适用镇静剂。然后将21 G穿刺针插入到靶点，退出针芯，将光纤置入针鞘，使其尖端位于针端之外，最长可超出针端1 cm。光纤的另一端连接激光发射器。使用功率3～15 W，治疗时间6～60 min。如果肿瘤较大时，可同时采用多根光纤进行治疗，最多可采用4根。结束后进行针道消融，以免种植播散。治疗中及治疗后观察有无并发症。同时，观察治疗前后血常规、生化检查等的变化，并对肝功能进行评估。

3 激光消融疗效评估

由于激光光纤头在释放能量的瞬间产生爆破、气化影响超声的实时监控。因此较准确评估其疗效需要等气体消散才得以进行。

3.1 二维灰阶超声成像

灰阶超声显像的消融灶呈低回声，内可见一高回声椭圆形光圈，光圈以内的区域为低至无回声。

3.2 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声显示消融灶大部分无血供，周边可见血流信号；小部分可见点状血流信号。

3.3 超声造影

超声造影显像的消融灶在动脉相、门脉相及延迟相均未见明显充盈灌注，其范围相近于或略大于灰阶超声显示的范围。

4 激光消融的国内外研究现状

4.1 国外研究现状

1985年首次报道了LTA治疗肝肿瘤患者，但其使用低功率激光治疗时间相对较长，然后很多研究相继报道LTA治疗肝肿瘤取得了很好的疗效。2008年，Eickmeyer等[4]对85例患者163处结直肠癌肝转移灶进行LTA治疗，1年生存率为93%，3年生存率为56%。2008年，Arienti等[5]对肝肿瘤的LTA治疗并发症做了一个多中心研究。研究表明，在647例结节里，4例（0.8%）患者死亡，15例（1.5%）患者发生了主要的并发症但并未播种，主要的并发症可能与多余的能量照射以及高风险位置相关。消融后有效性为60%，在结节<3 cm中其有效性为81%。2009年，Puls等[6]报道了87例患者180处肿瘤结节的五年生存率。中位生存时间为54个月，1年、2年、3年、4年及5年生存率分别为95.7%、86.2%、72.4%、50.1%、33.4%。2009年，Pacella等[7]分析了432例肝硬化患者用LTA治疗早期肝癌结节的生存率及有效性。总生存时间中位数是47个月，3年和5年累计生存率分别为61%、34%。2010年，Pompili等[8]对等待肝移植的9例肝硬化患者存在的12处活检证实的肝细胞癌结节进行LTA治疗，均未发生重大的并发症。组织学检查显示66.7%结节完全坏死，部分坏死（>50%）的结节3处，仅1处结节坏死<50%。2010年，Caspani等[9]报道了对144例患者进行LTA治疗，其中49例患者的结节处于高危位置。术后1年内用CT评估其有效率。结果表明，位于高危位置和普通位置的结节激光消融的有效性没有实质上的差别，两者均未发生严重的并发症及死亡，8.16%患者有轻微的并发症。2012年，Francica等[10]报道了对164例肝硬化患者的182个≤4 cm的HCC结节予以激光消融治疗，并进行长期追踪观察，其中116个结节距离大血管或者重要结构<5 mm。结果表明，LTA治疗小肝癌结节时，治疗位于特殊部位的肿瘤不产生重大的并发症，其有效性及安全性与普通部位的差别无统计学意义。因此，LTA可以被认为是对于高危位置结节消融的一个安全的治疗方法。

4.2 国内研究现状

1999年梁萍等[11]报道用激光治疗经病理证实的肝癌患者23例，共32个病灶。治疗后随访25～36个月，1、2、3年生存率分别为100%、73%、52%。2000年范新华等[12]对12例经病理证实为肝肿瘤的患者用达美德半导体激光治疗仪进行治疗，14 d后用CT复查，病灶均有不同程度的缩小。2007年周泽健等[13]用动脉栓塞化疗分别联合激光消融和无水酒精注射治疗120例肝癌患者。结果表明，联合激光消融组的肿瘤完全坏死率、AFP转阴率和两年生存率明显高于联合无水酒精注射组，而治疗后肝脏损伤程度明显低于后者。2007年陆正华等[14]对93例肝癌患者门静脉癌栓行经皮经肝门静脉穿刺激光消融治疗，6个月、1年、2年的生存率分别为82.8%、53.0%、34.1%。38例LTA治疗后生存1年的患者中，14例癌栓萎缩直至消失。其后国内学者对离体和或活体动物肝进行实验研究，结果均表明激光消融对离体或活体肝能造成快速、精准、有效、安全的凝固性坏死，消融灶的大小与功率和时间呈正相关[15-16]。这些研究表明LTA能够提高患者的生存率。但是，由于许多患者同时接受其他的治疗，结果可能会有偏差。现在的研究需要解决这一问题。

5 激光消融的副作用及并发症

LTA的副作用比其他热消融要小。一方面可能是由于LTA使用的穿刺针明显较RFA和MWA小有关，另一方面LTA本身产生的热效应和有效杀伤范围较其他的热消融小有关。轻微的副作用包括腹痛、体温升高、包膜下血肿形成、心动过缓、胸腔积液和轻度肝损伤等。极少数患者发生了严重并发症，其发生可能与治疗前肝功能损伤程度有关[17]。特别要注意的是避免使用高能量的激光束，它产生的大范围碳化组织使死亡风险大大增加[18]。此外，LTA术后死于炎症反应也有相关报道。Volkhard等[19]报道应用LTA治疗转移性肝癌患者20例58个病灶，未发现临床相关并发症。

激光消融作为肿块原位消融一种新的临床微创技术，有效地利用了激光的特点及优势，以其精准、快速、安全的特点，突破了传统消融禁区的限制（靠近胆囊、重要血管或胆道、胃肠道等）。激光消融治疗小肝癌和介入治疗后残余的癌灶以及不能行外科手术切除的原发性肝癌和继发性肝癌是安全有效的。因此临床适用于直径<3 cm的原发性或继发性肝癌，绝大多数副作用及并发症较轻。目前国外已经较好的应用于肝脏、脾脏、甲状腺等方面的治疗，国内亦有开展，但对其远期疗效尚未明确，有待进一步的持续观察[20]。

参考文献

[1]李倩，杜佳，关鹏，等.中国2008年肝癌发病、死亡和患病情况的估计与预测[J].中华流行病学杂志，2012，33（6）：554-557.

[2] Amin Z，Bown S G，Lees W R.Local treatment of colorectal liver metastases： a comparison of interstitial laser photocoagulation （ILP） and percutaneous alcohol injection （PAI）[J].Clin Radiol，1993，48（3）：166-171.

[3] Germer C T.Experimental study of laparoscopic laser-induced thermotherapy for liver tumours[J].Br J Surg，1997，84（3）：317-320.

[4] Eickmeyer F.Survival after laser-induced interstitial thermotherapy of colorectal liver metastases-a comparison of first clinical experiences with current therapy results[J].Rofo，2008，180（1）：35-41.

[5] Arienti V.Complications of laser ablation for hepatocellular carcinoma： a multicenter study[J].Radiology，2008，246（3）：947-955.

[6] Puls R.Laser ablation of liver metastases from colorectal cancer with MR thermometry： 5-year survival[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20（2）：225-234.

[7] Pacella C M.Long-term outcome of cirrhotic patients with early hepatocellular carcinoma treated with ultrasound-guided percutaneous laser ablation： a retrospective analysis[J].J Clin Oncol，2009，27（16）：2615-2621.

[8] Pompili M.Percutaneous laser ablation of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis awaiting liver transplantation[J].Eur J Radiol，2010，74（3）：e6-e11.

[9] Caspani B.Small nodular hepatocellular carcinoma treated by laser thermal ablation in high risk locations：preliminary results[J].Eur Radiol，2010，20（9）：2286-2292.

[10] Francica G.Effectiveness，safety，and local progression after percutaneous laser ablation for hepatocellular carcinoma nodules up to 4 cm are not affected by tumor location[J].AJR Am J Roentgenol，2012，199（6）：1393-1401.

[11]梁萍，董宝玮，顾瑛，等.Nd：YAG激光热凝固肝组织的实验研究及肝癌治疗应用[J].中华理疗杂志，1999，22（3）：158-160.

[12]范新华，沈天真，陆玮，等.肝恶性肿瘤的激光消融[J].中国医学计算机成像杂志，2000，6（6）：404-407.

[13]周泽健，许荣德，李伟科，等.动脉栓塞化疗联合激光消融治疗肝癌的临床研究[J].南方医科大学学报，2007，27（12）：1866-1868.

[14]陆正华.激光消融治疗肝癌门静脉癌栓93例报告[J].中华肿瘤杂志，2007，29（6）：449-452.

[15]陆正华，沈峰.脉冲激光消融兔肝组织的实验研究[J].中国激光医学杂志，2008，17（2）：77-79.

[16]闫丽，周晓东.激光消融正常活体兔肝的超声表现及影响因素[J].中华超声影像学杂志，2011，20（4）：348-350.

[17] Gillams A R，Lees W R.Survival after percutaneous，image-guided，thermal ablation of hepatic metastases from colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2000，43（5）：656-661.

[18] Tranberg K G.Interstitial laser treatment of malignant tumours：initial experience[J].Eur J Surg Oncol，1996，22（1）：47-54.

[19] Volkhard U F，Hans J S，Frank E，et al.Laser- induced interstitial thermotherapy of liver metastases in an interventional 0.5 tesla MRI system：technique and first clinical experience[J].J Magn Reson Imaging，2001，13（8）：729-737.

[20]陆正华，沈锋，袁国新，等.肝癌门静脉癌栓的经皮激光消融治疗[J].中华外科杂志，2004，42（9）：566-569.

（收稿日期：2013-12-13） （编辑：王韵）

推荐访问:消融 超声 肿瘤 激光 引导