认识CME在规范结肠癌根治手术中的价值

流行病学研究资料显示，结肠癌在结直肠癌中的发病比例逐年增高，其手术规范和质量控制问题越来越受到国内外专家重视[1]，全球范围内每年有超过100万人被诊断为结肠癌，其中1/2死于该疾。我国结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，全国结直肠癌的发病率为17.2/10万，死亡率为9.9/10万，死亡/发病比为57.5%。30年前的研究资料显示，由于结肠解剖简单、手术操作容易，结肠癌预后明显优于直肠癌[2]。然而，自1982年Heald教授等首次提出全直肠系膜切除术，显著改善了直肠癌的预后。 据国外最新统计，TME手术将患者局部复发率由30.0%降至5.0%～8.0%，各期综合5年生存率由48.0%～50.0%提高到68.0%～74.0%，目前被认为是根治中低位直肠癌的最佳手术方法[3]。结肠癌疗效通常比直肠癌好，但是随着TME手术的逐渐推广，直肠癌和结肠癌的疗效差距在渐渐缩小，而在研究结肠癌手术上并无大的进展，疗效没有明显的改善。基于此，很多医学专家提出现在到了结肠癌手术要向直肠癌标准手术学习的地步。

TME观念有其事实上的胚胎学理论基础，在直肠的脏层和壁层筋膜间有一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙，被Heald称为"神圣平面"（Holy plane）。允许直视下锐性解剖将该层面分离，达到切除整块肿瘤的目的。而且肿瘤侵犯或主要淋巴引流（至少在早期肿瘤），均局限于被脏层筋膜包被的直（结）肠系膜内。所以，TME可获得治愈性切除而降低局部复发率。因为上述胚胎学层面不仅仅局限于直肠，而且在左侧向上继续延续，经乙状结肠及降结肠，达胰腺背侧和包绕脾脏，右侧由盲肠向上经升结肠，达胰头十二指肠，终于系膜根部。相似的，结肠的淋巴引流同样被结肠脏层筋膜象"信封"（envelope）一样包被局限于系膜内，而开口于血管根部。

受此启发，2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了CME的概念。完整结肠系膜切除术（CMEcomplete mesocolic excision ）并不是传统的结肠癌根治术的扩大切除，是以胚胎解剖学为基础，与现代外科学所推崇的精细外科理念相同的一种全新的结肠癌手术方法。霍恩伯格教授回顾性分析了1978～2002年的1329例结肠癌根治手术，发现施行了CME手术的病例5年复发率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%[4]。CME较非CME组清扫了更多淋巴结，且两组患者在术后恢复情况中并无明显差异，在术中出血和术后住院日，住院费用上还有逐渐减少的趋势，从侧面上说明CME手术不会增加术后并发症风险。CME在某种程度上是结肠癌手术技术上的一次创新，是安全、有效、可行的方法。无论从理论基础上，还是研究结果显示，CME 有可能成为一标准统化、规范化的手术，从而控制结肠癌手术质量，以达到最佳切除效果。

1 CME的概念

CME即完整结肠系膜切除术（CMEcomplete mesocolic excision ），直视下进行连续锐性分离，使得脏层筋膜层从壁层分离出来，获得整个结肠系膜，保证其安全地暴露，并结扎供血动脉起始处。手术范围由肿瘤的位置与潜在淋巴转移模式决定。

2 CME要点

2.1脏壁层筋膜的分离 当肿瘤在右半结肠位置时，手术则由右侧开始向中央方向进行，游离胰头、十二指肠（Kocher 手法）和肠系膜直到肠系膜上动脉根部，使得供养血管充分暴露出来。将覆盖于十二指肠与胰腺钩突表面的的肠系膜分离，充分暴露出肠系膜的上静脉与上动脉。当肿瘤位置在左半结肠的时侯，则需游离到结肠脾曲，从后腹膜平面将降结肠与乙状结肠系膜完整游离出来，将后腹膜上覆盖的肾前脂肪、血管、输尿管以及卵巢保留下来。将大网膜切除，使得小网膜囊与横结肠两层系膜完全暴露，于胰腺下缘将横结肠两层系膜分离，保证结肠系膜完好。

2.2结扎血管

2.2.1横结肠癌与右半结肠 右半结肠的系膜以及肠系膜根完全游离之后，沿顺时针的方向将肠管扭转，轻松地暴露处肠系膜的上动脉与静脉。然后依次从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠以及右结肠血管。而盲肠与升结肠癌，仅需从根部结扎中结肠动脉的右支。对于包括"肝曲及脾曲"的横结肠癌，其淋巴结的转移具有多样性，需从根部结扎中结肠动静脉与胃网膜右动静脉。当肿瘤在横结肠位置包括脾曲时，可以将升结肠的近端保留下来，游离结肠和系膜到近乙状结肠处。将覆盖在肠系膜上静脉的肠系膜游离出来，在已暴露的肠系膜上静脉的右前方暴露出肠系膜上动脉。当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时，需要根部结扎胃网膜右血管。对胰十二指肠上动脉进行常规保护。

2.2.2降结肠癌 从根部结扎肠系膜下动脉与位于胰腺下方的肠系膜下静脉。据肿瘤的部位，在横结肠的远端与降结肠的近端间横断近端肠管，远端横断端通常位于直肠的上1/3。

2.3多脏器的切除 若肿瘤浸润到结肠以外组织或者器官，则解剖的平面可以扩展到下个胚胎平面进行，而超过被浸润的组织或者器官， 切除"整块"。若为了确定其是否被肿瘤浸润而去试着对粘连固定组织进行分离，可能将导致肿瘤播散或者出现局部复发。

3 CME的质量控制方法

CME手术质量控制体系包括 术中和术后评估。以切除右半结肠为例，关键点包括：①选择操作层面（Toldt间隙）必须正确；②游离十二指肠与胰头，使供血血管根部上一级血管充分暴露，并彻底地清扫根部周围淋巴组织，例如：胰头淋巴结、胃结肠干淋巴结以及肠系膜上血管根部淋巴等；③依照供血血管，确定肠管切除的范围；④将结肠与系膜整块切除。术后对手术标本进行评估，判断患者结肠脏层的筋膜是否仍保持完整，并进行手术标本质量分级。

4 CME与D3手术的比较

在80年代末期，日本大肠癌研究会提出以D3手术作为结肠癌的基本术式，认为结肠癌向纵轴浸润局限在5.0～8.0 cm，因此提出切除距离肿瘤两端10.0 cm以及相应的系膜即可；他们认为间位结肠也有系膜，D3手术应于结肠系膜脂肪与腹膜后筋膜间网状疏松组织（Toldt筋膜）操作，可将间位结肠以及系膜完整地切除。然而有研究却表明，轴向肠管10.0 cm外肠旁淋巴结也可出现淋巴结转移阳性，且中枢淋巴结转移比较高，甚至比肠旁淋巴结还高[5]。所以机械化固定切缘10.0 cm单纯强调切除肠管长度反而忽略了系膜面积是否合理。有些学者认为，间位结肠系膜后的分离操作，将会使Toldt这一无成形的结构随着分离的结束而消失[9]沿Toldt筋膜层面操作，不知是否能保证系膜完整性切除。清扫淋巴结至供养血管根部已得共识，但因为结肠血管存在着变异，尤其是右半结肠，如何彻底将根部淋巴结清扫仍存在争议。

CME更进一步地完善并了D3手术，使得结肠癌的手术更为规范化。淋巴回流通常伴行供血动脉，因而Hohenberger提出，肠管的切除范围取决于供应血管。从胚胎发育解剖学的角度出发，间位结肠系膜后叶也存在完整的脏层筋膜覆盖，所以整块切除间位结肠时，必须在Toldt间隙进行操作，并尽可能保证后叶脏层筋膜的完整性。在临床手术中，也证实了在沿Toldt筋膜层面进行操作后，间位结肠系膜的后叶仍存在成形的脏层筋膜覆盖。此外，我们在对尸体进行局部解剖时也发现，间位结肠系膜后叶有成形的脏层筋膜[6]。CME要求将供应血管根部的上一级血管彻底暴露出来，区分清楚以后进行高位结扎，以免误扎血管。此外，切除标本时应由病理医师进行手术质量分级评估，需保证分级达到C级以上。另外，研究显示，对于Ⅲ期结肠癌患者，阳性淋巴结率是影响无瘤生存的独立因素[7]。进行传统的结肠癌根治术，患者淋巴结清扫枚数与Ⅲ期结肠癌患者阳性淋巴结率均低于CME病例，CME与传统根治手术清扫区域淋巴结数量进行比较，明显增加，这也被认为是CME较D3手术有更高的生产率的原因之一。与传统的根治术比较，CME的手术时间。术后并发症以及术后排气排粪时间比较，差异无统计学意义，但术中出血量显著减少。

5 CME在规范结肠癌根治手术中的价值

综上， 与传统D3根治术比较，CME及血管高位结扎在技术上虽然不是新的，但却是非常重要的。它强调对手术医生在手术观念和技术上的进一步强化，使结肠癌手术标准化。CME更强调沿肿瘤引流血管根部解剖以最大限度清扫淋巴结及保证脏层筋膜光滑和完整无缺损。CME手术以胚胎发育解剖学理论为基础，符合肿瘤学治疗的原则，可将癌灶与系膜组织整块。彻底地切除，尽可能地清扫淋巴结，避免肿瘤组织残留。虽然CME切除范围更大，但是沿着正确手术层面进行操作，并不增加手术风险和术后并发症，术后短期疗效良好。

参考文献：

[1]杨韵，舒晔，魏耿耿，等.完整结肠系膜切除及血管高位结扎治疗结肠癌75例分析[J].四川大学学报（医学版），2013，44（1）：139-142.

[2]孙艳武，池畔，林惠铭，等.腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除术的疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：24-27.

[3]姚宏伟，刘荫华.再论结肠癌手术规范化问题[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：1000-1004.

[4]张文斌，李翔.全结肠系膜切除术与传统结肠癌根治术在右半结肠癌手术中的对比研究[J].南昌大学学报（医学版），2013，53（12）：47-49，52.

[5]张松峰，王敬典.完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（17）：4280-4281.

[6]张国超，周雷，王文跃，等.结肠癌完整结肠系膜切除术的临床研究[J].腹部外科，2013，26（4）：257-259.

[7]刘长，安公明，张盛龙，等.全结肠系膜切除在结肠癌根治术中的应用[J].肿瘤研究与临床，2013，25（8）：559-560.

编辑/张燕

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